TJRJ 0870095-77.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. CRIANÇA PORTADORA DE TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONVENCIONAL. ROL DA ANS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR UNIMED-FERJ CONTRA SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO DA 17ª VARA CÍVEL DA CAPITAL, QUE RECONHECEU A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED E CONDENOU A RÉ A CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO A CRIANÇA PORTADORA DE TEA E TDAH, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE AS COOPERATIVAS INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED RESPONDEM SOLIDARIAMENTE PELA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO À CRIANÇA PORTADORA DE TEA E TDAH; (II) ESTABELECER SE O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE SER MANTIDO OU REDUZIDO À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RAZÕES DE DECIDIR RECONHECE-SE A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS QUE INTEGRAM O SISTEMA UNIMED, POR CONSTITUÍREM CONGLOMERADO ECONÔMICO INSERIDO NA MESMA CADEIA DE CONSUMO, CONFORME ENTENDIMENTO SUMULADO DESTE TRIBUNAL.CONSIDERA-SE QUE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA É ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO E À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA CRIANÇA PORTADORA DE TEA E TDAH, ENCONTRANDO AMPARO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, NOS TERMOS DA RN Nº 465/2021 E DA RN Nº 539/2022.CONFIGURA-SE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DIANTE DA NÃO DISPONIBILIZAÇÃO, PELO PLANO DE SAÚDE, DE PROFISSIONAIS OU CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS A REALIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO.CARACTERIZA-SE O DANO MORAL PELA INDEVIDA INDISPONIBILIDADE DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO INTEGRAL DA CRIANÇA, SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.ENTENDE-SE EXCESSIVO O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, IMPONDO-SE A SUA REDUÇÃO PARA ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, SEM PREJUÍZO DO CARÁTER COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO DA INDENIZAÇÃO. DISPOSITIVO E TESES RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESES DE JULGAMENTO: É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA PORTADORA DE TEA E TDAH QUANDO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE E PREVISTO NO ROL DA ANS.A AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO PRESCRITO IMPÕE AO PLANO DE SAÚDE O CUSTEIO DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE.A RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, ADMITINDO-SE A REVISÃO DO QUANTUM QUANDO EXCESSIVO.