TJRJ 3002385-88.2025.8.19.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE TERATOLOGIA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO PROFERIDA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO, NO PRAZO DE 48 HORAS, DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA, INCLUINDO RECONSTRUÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO, CORREÇÃO DE CICATRIZES, DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL, HERNIORRAFIA E PROCEDIMENTOS CORRELATOS, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB PENA DE MULTA. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA, INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA E CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS, ALÉM DE DEFENDER A NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL E A CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA; (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA, SOB ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO, AFASTA A PROBABILIDADE DO DIREITO DA BENEFICIÁRIA. III. RAZÕES DE DECIDIR A TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO, BASTANDO JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, ESPECIALMENTE QUANDO EM JOGO OS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA E À SAÚDE. OS LAUDOS MÉDICOS COMPROVAM QUE A PACIENTE, SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA COM SIGNIFICATIVA PERDA PONDERAL, APRESENTA EXCESSO DE PELE, CICATRIZES FIBRÓTICAS COM REPERCUSSÕES FUNCIONAIS E DISTROFIA ABDOMINAL, HAVENDO INDICAÇÃO EXPRESSA DE CIRURGIA REPARADORA PARA EVITAR PROCESSOS INFLAMATÓRIOS E MELHORAR SUBSTANCIALMENTE SUA QUALIDADE DE VIDA. O VERBETE SUMULAR Nº 211 DO TJRJ ESTABELECE QUE, PARA DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA CONTRA PLANO DE SAÚDE VISANDO À AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PERMITIDO PELO CONTRATO, BASTA INDICAÇÃO MÉDICA ESCRITA DE SUA NECESSIDADE. O VERBETE SUMULAR Nº 340 DO TJRJ RECONHECE COMO ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO DOS RESP Nº 1.870.834/SP E Nº 1.872.321/SP (TEMA 1.069), FIRMOU TESE DE QUE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA OU FUNCIONAL INDICADA A PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA, POR INTEGRAR O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. A CIRURGIA INDICADA POSSUI NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL, NÃO MERAMENTE ESTÉTICA, ENQUADRANDO-SE COMO DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA, CUJA COBERTURA É ASSEGURADA PELO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98. COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE, NÃO PODENDO A OPERADORA SUBSTITUIR-SE AO PROFISSIONAL NA DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA. NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 59 DO TJRJ, A DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA DE URGÊNCIA SOMENTE SE REFORMA SE TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS, HIPÓTESE NÃO VERIFICADA. NÃO HÁ RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL À OPERADORA, POIS EVENTUAL IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA PERMITE O RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO DESPROVIDO