TJRJ 0901344-46.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS INDICADOS COMO CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. LAUDO MÉDICO DETALHADO. TEMA 1069 DO STJ. SÚMULA 258 DO TJRJ. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. DANO MORAL CONFIGURADO. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA, COM REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS QUANDO REALIZADA FORA DA REDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. TRATA-SE DE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PROPOSTA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DA OPERADORA, EM RAZÃO DA NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS INDICADAS APÓS REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. A AUTORA ALEGOU QUE, EM RAZÃO DA SIGNIFICATIVA PERDA PONDERAL DECORRENTE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO, PASSOU A APRESENTAR EXCESSO DE PELE EM DIVERSAS REGIÕES DO CORPO, COM PREJUÍZOS FUNCIONAIS, EPISÓDIOS RECORRENTES DE INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO E IMPACTOS PSICOLÓGICOS RELEVANTES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS, FIXOU INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 E ESTABELECEU QUE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVE OCORRER PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA, ADMITIDO O REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS CASO REALIZADO FORA DA REDE. APELAÇÕES INTERPOSTAS POR AMBAS AS PARTES. A RÉ SUSTENTA CERCEAMENTO DE DEFESA, NATUREZA ESTÉTICA DOS PROCEDIMENTOS E INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. A AUTORA PLEITEIA A REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA COMPELIR A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MESMO FORA DA REDE CREDENCIADA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. AS QUESTÕES EM DISCUSSÃO CONSISTEM EM: (I) VERIFICAR SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA DIANTE DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA; (II) DEFINIR SE OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS POSSUEM CARÁTER REPARADOR, IMPONDO COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE; (III) ANALISAR A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA; E (IV) DEFINIR SE O CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVE OCORRER INTEGRALMENTE FORA DA REDE CREDENCIADA OU SE DEVE OBSERVAR AS REGRAS CONTRATUAIS DE REEMBOLSO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ É DESTINATÁRIO DA PROVA E PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE QUANDO O CONJUNTO PROBATÓRIO FOR SUFICIENTE PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO, NOS TERMOS DO ART. 355, I, DO CPC. O LAUDO MÉDICO JUNTADO NO ID. 09 DESCREVE PORMENORIZADAMENTE A NECESSIDADE DAS CIRURGIAS REPARADORAS, DEMONSTRANDO QUE OS PROCEDIMENTOS INDICADOS CONSTITUEM ETAPA COMPLEMENTAR DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. NOS TERMOS DA TESE FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO TEMA 1069, É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, POR SE TRATAR DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA. A SÚMULA 258 DO TJRJ RECONHECE QUE A RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA POSSUI CARÁTER REPARADOR E INTEGRA O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. A OPERADORA NÃO DEMONSTROU, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC, QUE OS PROCEDIMENTOS SERIAM MERAMENTE ESTÉTICOS, TAMPOUCO INSTAUROU JUNTA MÉDICA PARA QUESTIONAR A INDICAÇÃO CLÍNICA APRESENTADA. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, DIANTE DO AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE DO PACIENTE E DA FRUSTRAÇÃO DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CORRETA A SENTENÇA AO DETERMINAR QUE O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER OCORRA PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA, ADMITINDO-SE A REALIZAÇÃO FORA DA REDE COM REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS, INEXISTINDO DIREITO AO CUSTEIO INTEGRAL DE PROFISSIONAIS PARTICULARES QUANDO HÁ PRESTADORES APTOS NA REDE. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. RECURSOS DE APELAÇÃO DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES INDICADOS A PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA CONSTITUEM ETAPA DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E DEVEM SER CUSTEADOS PELO PLANO DE SAÚDE QUANDO HOUVER INDICAÇÃO MÉDICA, SENDO LEGÍTIMA A REALIZAÇÃO PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA, COM REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS CASO O TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA REDE. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º E 14; CPC, ARTS. 355, I, 370 E 373, II; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, II; CC, ARTS. 405 E 406. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, TEMA 1069 (RESP 1.870.834/SP E RESP 1.872.321/SP); STJ, SÚMULA 608; TJRJ, SÚMULA Nº 258; 0823003-61.2024.8.19.0209 - APELAÇÃO. DES(A). MARCOS ALCINO DE AZEVEDO TORRES - JULGAMENTO: 05/03/2026 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) (0805287-28.2024.8.19.0045 - APELAÇÃO. DES(A). VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO - JULGAMENTO: 26/02/2026 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)