TJRJ 0825190-50.2025.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CÂNCER HEPATICO METASTÁTICO. ABLAÇÃO PERCUTÂNEA. NEGATIVA. DESPESAS PAGAS PELA PACIENTE. PROCEDÊNCIA. RECURSO DA RÉ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO QUE OBJETIVA A REFORMA DA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL PARA CONDENAR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESSARCIR A PARTE AUTORA DA QUANTIA DE R$ 33.000,00, BEM COMO A INDENIZAR A TÍTULO DE DANO MORAL NO VALOR DE R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. DISCUSSÃO QUE CONSISTE EM VERIFICAR SOBRE: A) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, COM O DEVER DE RESSARCIR OS VALORES PAGOS PELA AUTORA; B) A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL PASSÍVEL DE INDENIZAÇÃO PELA RÉ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. PARTE AUTORA ALEGA TER DESEMBOLSADO A QUANTIA DE R$ 33.000,00 PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO TÉRMICA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DO TUMOR MALIGNO HEPÁTICO METASTÁTICO, APÓS A NEGATIVA, PELO PLANO DE SAÚDE, AO PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE NÃO ATENDERIA ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DE EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. 4. LAUDO MÉDICO ATESTA QUE A PACIENTE FOI DIAGNOSTICADA COM CÂNCER HEPÁTICO METASTÁTICO, SENDO INDICADO O TRATAMENTO DA LESÃO ATRAVÉS DE ABLAÇÃO TÉRMICA PERCUTÂNEA, DEVIDO A NÃO RESPOSTA DESSE NÓDULO AO TRATAMENTO SISTÊMICO INSTITUÍDO E A IMPOSSIBILIDADE DA PACIENTE DE SER SUBMETIDA A RESSECÇÃO CIRÚRGICA, FACE ÀS COMORBIDADES RELACIONADAS À DOENÇA DE BASE - SÍNDROME DE CUSHING E OBESIDADE. 5. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, NOS ERESP 1886929 E 1889704, NO SENTIDO DE SER O ROL DA ANS TAXATIVO, NÃO ESTANDO A OPERADORA DO PLANO OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO QUE NÃO CONSTE DO ROL, "SE EXISTE, PARA A CURA DO PACIENTE, OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL". PARTE RÉ QUE NÃO INDICOU QUAL SERIA O PROCEDIMENTO CABÍVEL, CONSIDERANDO AS COMORBIDADES APRESENTADAS PELA AUTORA QUE IMPEDEM A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CONVENCIONAL. 6. LEI 14.454/2022 QUE ALTEROU A LEI 9.656/98 PARA ESTABELECER CRITÉRIOS QUE PERMITAM A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTEJAM INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE COMPLEMENTAR. 7. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE LESÃO HEPÁTICA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ROL DA ANS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS INDICA A ABLAÇÃO PERCUTÂNEA PARA CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO. 8. EMBORA SEJA A HIPÓTESE DE CÂNCER METASTÁTICO E NÃO PRIMÁRIO, CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE DETERMINAR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO À SUA CONDIÇÃO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO COMO O DE MAIOR EFICÁCIA, NO CASO, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. 9. REEMBOLSO DA DESPESA REALIZADA PELA AUTORA É MEDIDA QUE SE IMPÕE, DE ACORDO COM A NOTA FISCAL QUE EVIDENCIA OS GASTOS COM OS MATERIAIS PARA O PROCEDIMENTO. 10. DANO MORAL EVIDENCIADO, ANTE A NEGATIVA DO PROCEDIMENTO MÉDICO INDISPENSÁVEL PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER QUE AFLIGE A REQUERENTE. 11. VERBA INDENIZATÓRIA QUE DEVE SER REDUZIDA PARA R$ 10.000,00, EIS QUE MAIS ADEQUADA ÀS ESPECIFICIDADES DO CASO CONCRETO, OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. _____ DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 14.454/2022 JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: 0843661-48.2024.8.19.0002 - APELAÇÃO. DES(A). FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO - JULGAMENTO: 03/03/2026 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL; 0307210-89.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. DES(A). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - JULGAMENTO: 11/12/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL))