TJRJ 3002602-34.2025.8.19.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO. GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA. RECUSA DE COBERTURA OPOSTA PELA OPERADORA. DEFERIDA A TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PROCEDIMENTO RESPALDADO POR RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. PACIENTE AGRAVADA QUE PADECE DE COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE. AUSÊNCIA DE TERATOLOGIA, CONTRARIEDADE À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU, LIMINARMENTE, A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, CONSISTENTE NO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO APRESENTADO, NA REDE CREDENCIADA, NO PRAZO DE 10 DIAS, SOB PENA DE MULTA ÚNICA NO VALOR DE R$ 20.000,00, EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. PROPÓSITO RECURSAL CIRCUNSCRITO AO EXAME DO ATENDIMENTO DOS PRESSUPOSTOS LEGAIS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, NA FORMA PRECEITUADA PELO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O LAUDO MÉDICO ENCARTADO NOS AUTOS ATESTA QUE A PACIENTE AGRAVADA PADECE DE COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE CRÔNICA, TAIS COMO HIPOTIREOIDISMO, ASMA, ESTEATOSE HEPÁTICA, APNEIA DO SONO, SÍNDROME METABÓLICA, ARTROSE DE JOELHOS E DISLIPIDEMIA (COLESTEROL), CONSIGNANDO QUE A PACIENTE SE SUBMETEU A DIVERSOS TRATAMENTOS CLÍNICOS E MEDICAMENTOSOS INFRUTÍFEROS. 4. RECUSA DE COBERTURA OPOSTA PELA OPERADORA AGRAVANTE, SOB O FUNDAMENTO DE QUE QUE O PROCEDIMENTO REQUERIDO NÃO ESTÁ INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), TAMPOUCO ESTANDO ABRANGIDO NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. 5. AO JULGAR A AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE (ADI) 7.265, O E. STF CONFERIU INTERPRETAÇÃO CONFORME À CONSTITUIÇÃO AO § 13 DO ART. 10 DA LEI N. 9.656/1998, ASSENTANDO A TESE DE QUE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS DEPENDE DA VERIFICAÇÃO DOS SEGUINTES PRESSUPOSTOS: (I) PRESCRIÇÃO POR MÉDICO OU ODONTÓLOGO ASSISTENTE HABILITADO; (II) INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA ANS OU DE PENDÊNCIA DE ANÁLISE EM PROPOSTA DE ATUALIZAÇÃO DO ROL (PAR); (III) AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA PARA A CONDIÇÃO DO PACIENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS; (IV) COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS DE ALTO GRAU OU ATS, NECESSARIAMENTE RESPALDADAS POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALTO NÍVEL; E (V) EXISTÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. 6. LAUDO MÉDICO QUE CONTRAINDICOU OUTRAS TÉCNICAS DE GASTROPLASTIA, POR SEREM MAIS INVASIVAS, DESTACANDO O CARÁTER DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE AGRAVAMENTO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À OBESIDADE. 7. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, POR MEIO DA RESOLUÇÃO N. 2.429/2025, RECONHECEU EXPRESSAMENTE A GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA COMO TÉCNICA VÁLIDA PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE. 8. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO QUE SE REVELA INVEROSSÍMIL DIANTE DO PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO APRESENTADO PELA AGRAVADA EM SEDE INICIAL. ARGUMENTOS VEICULADOS NAS RAZÕES RECURSAIS QUE EXPLICITAM A RECUSA OPOSTA PELA OPERADORA COM FUNDAMENTO NA AUSÊNCIA DE BASE CONTRATUAL E NORMATIVA À OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO MÉDICO VINDICADO. 9. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADO NO SENTIDO DA PRIMAZIA DA ESCOLHA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM RELAÇÃO À TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, BEM COMO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE EXCLUEM O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO, CONFORME SINALIZAM OS VERBETES SUMULARES N. 211 E 340 DESTE E. TJRJ. 10. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE AFIGURA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS, NA FORMA DO ENTENDIMENTO VAZADO NO VERBETE SUMULAR N. 59 DESTE E. TJRJ. IV. DISPOSITIVO 11. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 300; LEI N. 9.656/1998, ART. 10; RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS); RESOLUÇÃO N. 2.429/2025, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SÚMULA 59/TJRJ; SÚMULA 210/TJRJ; SÚMULA 211/TJRJ; SÚMULA 340/TJRJ; ADI 7265, MIN. REL. LUÍS ROBERTO BARROSO, TRIBUNAL PLENO, JULG. 18.09.2025, STF; APELAÇÃO CÍVEL N. 0829338-07.2025.8.19.0001, DES. REL. MARIA HELENA PINTO MACHADO, JULG. 02.10.2025, DÉCIMA SEXTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ; AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0085100-44.2025.8.19.0000, DES. REL. ANDRÉ LUIZ CIDRA, JULG. 11.12.2025, VIGÉSIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ; AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0073071-59.2025.8.19.0000, DES. REL. JOSÉ CARLOS PAES, JULG. 03.12.2025, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, TJRJ.