TJRJ 3001539-37.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO. ADALIMUMABE (HUMIRA). DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA) EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. A PARTE AGRAVANTE SUSTENTA QUE O MEDICAMENTO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, E QUE HÁ INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA E FUNDAMENTADA PARA O CASO CONCRETO. 3. A DECISÃO AGRAVADA FUNDAMENTOU-SE NA EXCLUSÃO CONTRATUAL E NA ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR DO MEDICAMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE O PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADO A FORNECER O MEDICAMENTO ADALIMUMABE, DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA E DA PREVISÃO NORMATIVA DA ANS; E (II) SE A NEGATIVA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE USO DOMICILIAR E DE NÃO CUMPRIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) É LEGÍTIMA. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O MEDICAMENTO ADALIMUMABE ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE, SENDO DE USO HOSPITALAR E AMBULATORIAL, AINDA QUE ADMINISTRADO POR VIA SUBCUTÂNEA. 6. A PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA JUSTIFICA A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO, INCLUSIVE EM DETRIMENTO DO USO DE IMUNOSSUPRESSORES CONVENCIONAIS. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM USO DOMICILIAR NÃO SE SUSTENTA, POIS O MEDICAMENTO EXIGE APLICAÇÃO ASSISTIDA E ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA ANS, NÃO SE ENQUADRANDO NA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. 8. A LEGISLAÇÃO E A JURISPRUDÊNCIA RECONHECEM A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS, QUANDO INDICADOS POR PROFISSIONAL HABILITADO E NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO. 9. PRESENTES A PLAUSIBILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO, JUSTIFICA-SE A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA GARANTIR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO DA AGRAVANTE COM O MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. TESE DE JULGAMENTO: "1. O PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADO A FORNECER MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO PREVISTO NO ROL DA ANS E PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA, AINDA QUE A ADMINISTRAÇÃO OCORRA FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO PREVALECE QUANDO O MEDICAMENTO EXIGE APLICAÇÃO ASSISTIDA E ESTÁ INCLUÍDO NAS DIRETRIZES DA ANS." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, 12; CPC, ART. 300; RN-ANS Nº 465/2021. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP 1.601.205/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 05/06/2023; TJRJ, 0109207-55.2025.8.19.0000, DES. CESAR FELIPE CURY, J. 12/03/2026; TJRJ, 0180132-97.2025.8.19.0001, DES. PAULO WUNDER DE ALENCAR, J. 11/03/2026.