TJRJ 0822615-29.2022.8.19.0210

APELAÇÕES CÍVEIS. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO MIG. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO MIG. 2. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO INDICADO, SOB ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, EXPERIMENTALIDADE DO MÉTODO E NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. 3. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, CONFIRMANDO TUTELA DE URGÊNCIA, PARA CONDENAR A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA QUE ATENDA ÀS PRESCRIÇÕES MÉDICAS, OU, NA AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA, AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR, OBSERVADOS OS LIMITES CONTRATUAIS. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 4. APELAÇÃO DOS AUTORES VISANDO À MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE PLEITEANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO MIG, PRESCRITO AO BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; E (II) SABER SE É DEVIDA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E SE O VALOR FIXADO É ADEQUADO. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. 7. RESTOU COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXPERIMENTALIDADE OU AUSÊNCIA NO ROL DA ANS, QUANDO O PROCEDIMENTO É INDICADO PARA DOENÇA COBERTA. 8. CABE À OPERADORA INDICAR CLÍNICA CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NAS CONDIÇÕES PRESCRITAS; NA AUSÊNCIA, É DEVIDO O RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR, RESPEITADOS OS LIMITES CONTRATUAIS. 9. A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, PREVALECENDO SOBRE EVENTUAIS RESTRIÇÕES CONTRATUAIS. 10. CONFIGURA DANO MORAL A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, SENDO O VALOR FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. TESE DE JULGAMENTO: 1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE PELO MÉTODO MIG, QUANDO NÃO HOUVER CLÍNICA CREDENCIADA APTA, ASSEGURADO O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS EM CLÍNICA PARTICULAR. 2. É DEVIDA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA, SENDO ADEQUADO O VALOR FIXADO CONFORME AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO.