TJRJ 0872183-59.2022.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA EXECUÇÃO DO MÉTODO INDICADO, ESPECIALMENTE ABA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS. DANOS MORAIS. 1. AÇÃO AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, REPRESENTADO POR SUA GENITORA, VISANDO AO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA TEA, BEM COMO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE RECONHECEU A RELAÇÃO DE CONSUMO E A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO DO ESPECTRO AUTISTA, IMPONDO À OPERADORA O DEVER DE COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA, O QUE NÃO OCORREU. 2. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR EVIDENCIADA, ESPECIALMENTE TRATANDO-SE DE MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE TEA. A LEI Nº 14.454/2022 ATRIBUIU AO ROL DA ANS NATUREZA DE REFERÊNCIA BÁSICA, NÃO TAXATIVA, PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE, E A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS TORNOU OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TEA. 3. DIANTE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA NA REDE CREDENCIADA, O ÔNUS DA PROVA DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS INCUMBIA À OPERADORA, DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU. A INDICAÇÃO DE CLÍNICAS E PROFISSIONAIS SEM EFETIVA DISPONIBILIDADE E SEM AS ESPECIALIZAÇÕES EXIGIDAS PELO LAUDO MÉDICO NÃO SUPREM A NECESSIDADE DO MENOR, DEVENDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO PARTICULAR SER CUSTEADO PELA OPERADORA. 4. CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ E DESTA CORTE, CABE AO MÉDICO ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA, A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO, SOBRETUDO EM SITUAÇÕES QUE ENVOLVEM TERAPIAS ESPECIAIS E COMPLEMENTARES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO DIANTE DA INEXISTÊNCIA DE PRESTADORES APTOS NA REDE CREDENCIADA, AFASTANDO-SE LIMITES CONTRATUAIS. 5. A RESISTÊNCIA INJUSTIFICADA DA OPERADORA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, ATINGINDO O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DIGNA, LEGITIMANDO A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, NOS TERMOS DA SÚMULA Nº 339 DO TJRJ. 6. VALOR DA INDENIZAÇÃO REFORMADO PARA R$5.000,00, EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, CONSIDERANDO QUE JÁ HOUVE A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. 6. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.