TJRJ 0842136-44.2023.8.19.0203

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL AMBULATORIAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME - APELAÇÃO CÍVEL CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NA QUAL SE PRETENDE A AUTORIZAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CARBOXIMALTOSE FÉRRICA - FERINJECT) POR VIA ENDOVENOSA, EM REGIME AMBULATORIAL, BEM COMO COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. - FATO RELEVANTE. BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COM HISTÓRICO DE CIRURGIA BARIÁTRICA E DOENÇAS CARDIOVASCULARES APRESENTOU QUADRO DE ANEMIA, SENDO PRESCRITA MEDICAÇÃO INJETÁVEL PELO MÉDICO ASSISTENTE. A OPERADORA NEGOU A COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. - DECISÃO ANTERIOR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, COM CONDENAÇÃO DA AUTORA AO PAGAMENTO DE CUSTAS E HONORÁRIOS, SUSPENSA A EXIGIBILIDADE EM RAZÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO EM REGIME AMBULATORIAL; E (II) SABER SE A RECUSA INDEVIDA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III. RAZÕES DE DECIDIR - A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL, PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, COMPROMETE A FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E VIOLA O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. - MEDICAMENTO INJETÁVEL COM REGISTRO NA ANVISA E NECESSIDADE DE ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA NÃO SE ENQUADRA COMO DE USO DOMICILIAR, SENDO OBRIGATÓRIA SUA COBERTURA. - O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, ADMITINDO AMPLIAÇÃO QUANDO DEMONSTRADA A NECESSIDADE CLÍNICA DO TRATAMENTO. - CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO ABUSIVA A EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA. - A ESCOLHA DO TRATAMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO PODENDO A OPERADORA SUBSTITUÍ-LA POR CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS OU ECONÔMICOS. - A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL CONFIGURA DANO MORAL, DIANTE DA AFLIÇÃO E RISCO À SAÚDE DO PACIENTE. - INDENIZAÇÃO FIXADA COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV. DISPOSITIVO - APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.