TJRJ 0807266-26.2025.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO. OBESIDADE COM COMORBIDADES. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. NATUREZA DE REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação indenizatória, condenando operadora de plano de saúde ao ressarcimento dos valores despendidos com procedimento médico e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura. 2. As questões em discussão são as seguintes: (i) verificar a licitude da negativa de cobertura do procedimento médico indicado; (ii) examinar o alcance do rol de procedimentos da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022; (iii) aferir a validade das cláusulas contratuais limitativas invocadas pela operadora; e (iv) analisar a configuração do dano moral. 3. Relação de consumo caracterizada, incidindo a responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 4. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não sendo apto a restringir tratamento necessário quando comprovada a eficácia do procedimento e sua indicação médica, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 5. Abusividade da negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, sobretudo diante da demonstração da necessidade do tratamento para quadro de obesidade associado a comorbidades. 6. Incumbe à operadora demonstrar a inadequação do procedimento ou a existência de alternativa terapêutica eficaz, ônus do qual não se desincumbiu. 7. Falha na prestação do serviço configurada, impondo o ressarcimento dos valores despendidos pelo consumidor. 8. Dano moral caracterizado, diante da indevida recusa de cobertura de tratamento médico necessário, agravando a situação de vulnerabilidade do paciente. 9. Quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não comportando redução. 10. Sentença mantida. 11. Recurso conhecido e desprovido.