TJRJ 0823007-19.2024.8.19.0203

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ANEURISMA CEREBRAL. CIRURGIA ENDOVASCULAR. IDOSA (82 ANOS). DEMORA NA AUTORIZAÇÃO EQUIPARADA À RECUSA. RISCO DE MORTE. EXAME PREPARATÓRIO (ARTERIOGRAFIA). REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 339 DO TJRJ. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE A CONDENOU A AUTORIZAR E CUSTEAR CIRURGIA ENDOVASCULAR PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA CEREBRAL EM PACIENTE IDOSA (82 ANOS), ALÉM DE DETERMINAR O REEMBOLSO DE EXAME DE ARTERIOGRAFIA (R$ 2.800,00) E O PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (R$ 10.000,00). 2. A APELANTE ALEGA AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL E AFIRMA QUE A DEMORA E A FALTA DE REEMBOLSO DECORRERAM DE PENDÊNCIAS DOCUMENTAIS DA BENEFICIÁRIA. 3. DEBATE-SE: A) SE A DEMORA (APROXIMADAMENTE TRÊS MESES) EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA EQUIVALE À RECUSA DE COBERTURA; B) SE FOI LÍCITO O CONDICIONAMENTO DO REEMBOLSO DO VALOR DO EXAME A EXIGÊNCIAS DOCUMENTAIS; C) SE A CONDUTA DA OPERADORA GEROU DANO MORAL PASSÍVEL DE COMPENSAÇÃO; E D) SE O VALOR FIXADO NA ORIGEM ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 4. A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, INCIDINDO A RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA BASEADA NA TEORIA DO RISCO DO EMPREENDIMENTO (ART. 14 DO CDC). 5. A PROVA DOCUMENTAL DEMONSTRA QUE A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SÓ OCORREU POR FORÇA DE LIMINAR JUDICIAL, COM DEMORA DE CERCA DE TRÊS MESES, MESMO ESTANDO A OPERADORA INFORMADA QUANTO AO RISCO IMINENTE DE RUPTURA DE ANEURISMA E HEMORRAGIA CEREBRAL. NESSE CASO, A DEMORA EQUIPARA-SE À RECUSA DE COBERTURA, CONFIGURANDO FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 6. É DEVIDO O REEMBOLSO DE EXAME PREPARATÓRIO CUSTEADO PELA FAMÍLIA, ANTE O PERIGO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. A ALEGAÇÃO DE "FALTA DE DOCUMENTAÇÃO" NÃO PROSPERA QUANDO A OPERADORA NÃO DEMONSTRA TER COMUNICADO DE FORMA CLARA E ESPECÍFICA QUAIS SERIAM OS REQUISITOS PENDENTES. 7. O DANO MORAL É IN RE IPSA, DECORRENDO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DO RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DE PACIENTE IDOSA. 8. O VALOR INDENIZATÓRIO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) MOSTRA-SE CONDIZENTE COM A GRAVIDADE DO FATO E COM OS PRECEDENTES DESTA CORTE PARA CASOS ANÁLOGOS, NÃO DESAFIANDO REDUÇÃO. 9. RECURSO DESPROVIDO.