TJRJ 0945908-13.2024.8.19.0001

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARÁTER TAXATIVO COM EXCEÇÕES. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. RPG E PILATES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL E INDEFERIMENTO EXPRESSO DA ANS. LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, CUSTEIO DE SESSÕES DE RPG E PILATES, E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É OBRIGADA A CUSTEAR MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR E TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS; (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA ATO ILÍCITO APTO A ENSEJAR COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ FIXOU O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL DA ANS É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO COBERTURA EXCEPCIONAL APENAS QUANDO PREENCHIDOS REQUISITOS ESPECÍFICOS. A COBERTURA EXCEPCIONAL EXIGE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS, INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO E AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO EXPRESSO PELA ANS. HÁ PARECER TÉCNICO DA ANS QUE EXPRESSAMENTE AFASTA A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE RPG E PILATES, O QUE IMPEDE O RECONHECIMENTO DA EXCEPCIONALIDADE. A LEI Nº 9.656/98 AUTORIZA A EXCLUSÃO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR, NÃO SE ENQUADRANDO OS FÁRMACOS PLEITEADOS NAS EXCEÇÕES LEGAIS. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI MEDICAMENTOS DOMICILIARES É VÁLIDA POR POSSUIR RESPALDO LEGAL, AFASTANDO A ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL NÃO CONFIGURA ATO ILÍCITO E AFASTA O DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS. IV. DISPOSITIVO RECURSO DESPROVIDO