TJRJ 0858738-37.2023.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL CONTRA SENTENÇA CONDENANDO A APELANTE AO CUSTEIO DE TRANSPORTE EM UTI AÉREA PARA PACIENTE MENOR, PORTADOR DE GRAVE CONDIÇÃO NEUROLÓGICA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A CONTROVÉRSIA CONSISTE EM: (I) DEFINIR SE É LÍCITA A RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRANSPORTE EM UTI AÉREA; (II) ESTABELECER SE TAL RECUSA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL E SE O VALOR FIXADO COMPORTA REDUÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO NO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO IMPÕE À OPERADORA O DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO EM OUTRA LOCALIDADE, INCLUINDO OS MEIOS NECESSÁRIOS PARA VIABILIZAR O ACESSO AO SERVIÇO. 4. A RECUSA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL OU NO ROL DA ANS REVELA-SE ABUSIVA QUANDO INVIABILIZA TRATAMENTO PREVIAMENTE AUTORIZADO. 5. O TRANSPORTE EM UTI AÉREA, QUANDO INDICADO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA, CONSTITUI CONDIÇÃO ESSENCIAL PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, INTEGRANDO O PRÓPRIO TRATAMENTO. 6. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ATO ILÍCITO, ENSEJANDO DANO MORAL IN RE IPSA, DIANTE DA SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA. 7. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ATENDENDO AO CARÁTER COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, INCLUSIVE O TRANSPORTE NECESSÁRIO, QUANDO INEXISTENTE PRESTADOR APTO NO LOCAL DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE MEIO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 3. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE ENSEJA DANO MORAL IN RE IPSA. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; CPC, ART. 85, § 11; RN ANS Nº 566/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, EARESP Nº 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, J. 14.10.2020; TJ, SÚMULA Nº 339.