TJRJ 0934845-88.2024.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO DA COLUNA CERVICAL (LAMINOPLASTIA / LAMINOFORAMINOTOMIA). RECUSA ADMINISTRATIVA DE AUTORIZAÇÃO E DE MATERIAIS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO TERAPÊUTICA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE DA CONDUTA. RETARDO INDEVIDO NO ACESSO AO TRATAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais na qual se pleiteia a autorização e o custeio de cirurgia de descompressão da coluna cervical (laminoplastia/laminoforaminotomia), com os materiais necessários, prescrita por médico assistente, em razão de estenose do canal vertebral com compressão neural e agravamento do quadro clínico. Sentença de parcial procedência dos pedidos, que confirma a tutela de urgência e condena a operadora ao custeio integral do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, reconhecendo a recusa indevida de cobertura e a falha na prestação do serviço. Recurso de apelação da operadora de plano de saúde no qual sustenta a inexistência de negativa de cobertura, a regular instauração de junta médica para dirimir divergência técnica quanto à indicação do procedimento e dos materiais, a ausência de urgência clínica e a inexistência de dano moral, com pedido de reforma da sentença ou de redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão consistem em: (i) saber se é legítima a conduta da operadora de plano de saúde que condiciona ou recusa a autorização de cirurgia e materiais prescritos por médico assistente sob fundamento de divergência técnico-administrativa; e (ii) saber se a recusa ou demora injustificada na autorização do tratamento caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica possui natureza consumerista, com incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ, aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, transparência e interpretação mais favorável ao consumidor. A definição da técnica cirúrgica e dos materiais necessários ao tratamento compete ao médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente, não cabendo à operadora substituir a avaliação clínica por parecer administrativo de junta médica. Havendo divergência entre a operadora e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica ou aos materiais a serem utilizados, prevalece a indicação do médico assistente, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 211 do TJRJ. Mostra-se abusiva a restrição de cobertura que exclui ou limita o custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano, nos termos da Súmula nº 340 do TJRJ. A resistência administrativa e a demora na autorização do procedimento cirúrgico essencial, sobretudo diante de quadro clínico grave com risco de agravamento neurológico, configuram recusa indevida de cobertura e falha na prestação do serviço. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde enseja dano moral in re ipsa, conforme orientação das Súmulas nº 209 e nº 339 do TJRJ. O valor indenizatório fixado na sentença mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo hipótese de revisão, conforme entendimento da Súmula nº 343 do TJRJ. IV. DISPOSITIVO Recurso conhecido e desprovido. ______________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 4º, III, 14, 47 e 54, §4º; CPC, arts. 487, I, e 85, §11; CC, art. 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRJ, Súmulas 209, 211, 339, 340 e 343; TJRJ, Apelação nº 0837297-60.2024.8.19.0002, Des(a). Carlos Gustavo Vianna Direito, julgamento em 18/11/2025, Décima Sexta Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível); TJRJ, Apelação nº 0041563-97.2022.8.19.0001, Des(a). Maria Helena Pinto Machado, julgamento em 18/09/2025, Décima Sexta Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível); TJRJ, Apelação nº 0019143-98.2022.8.19.0001, Des(a). Carlos Gustavo Vianna Direito, julgamento em 22/01/2025, Décima Sexta Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível).