TJRJ 0872502-22.2025.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (DISCECTOMIA PERCUTÂNEA). DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE A PACIENTE. SÚMULA Nº 211 DO TJRJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULAS Nº 209 E 339 DO TJRJ. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR OPERADORA DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A CONTROVÉRSIA CONSISTE NA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA E MATERIAIS CORRELATOS, PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA PARA O TRATAMENTO DE LOMBOCIATALGIA COM RISCO DE DANO NEUROLÓGICO. III. RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, INCIDINDO OS DITAMES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A SÚMULA Nº 608 DO STJ. RESTOU COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE LOMBOCIATALGIA INCAPACITANTE, COM RISCO DE AGRAVAMENTO NEUROLÓGICO. A OPERADORA NÃO PODE SE IMISCUIR NA ESCOLHA DA TÉCNICA OU DOS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONFORME INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 211 DO TJRJ. A INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA NÃO AUTORIZA A NEGATIVA DE TRATAMENTO ESSENCIAL QUANDO DEMONSTRADA A ADEQUAÇÃO DA PRESCRIÇÃO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, CONFIGURANDO DANO MORAL IN RE IPSA, NOS TERMOS DAS SÚMULAS Nº 209 E 339 DESTE TRIBUNAL. O VALOR DE R$ 10.000,00 FIXADO NA SENTENÇA OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, NÃO COMPORTANDO REDUÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE MANTIDA A SENTENÇA EM SUA INTEGRALIDADE. TESE: É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS SOB O FUNDAMENTO DE DIVERGÊNCIA EM JUNTA MÉDICA, DEVENDO PREVALECER A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO TAL CONDUTA ENSEJADORA DE DANO MORAL QUANDO VERIFICADA A URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO.