TJRJ 0802362-92.2023.8.19.0207

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO OBRIGACIONAL CUMULADA COM COMPENSATÓRIA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. AUTORA PORTADORA DE DOENÇA DE ALZHEIMER EM GRAU AVANÇADO. DIFICULDADE DE LOCOMOÇÃO. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. CASO EM EXAME SENTENÇA (EVENTO 104 EPROC) QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, PARA DECLARAR A OBRIGAÇÃO DE A RÉ REALIZAR APENAS O REEMBOLSO DOS CUSTOS DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR HAVIDOS PELA AUTORA, NOS LIMITES DAS CLÁUSULAS DO PLANO DE SAÚDE. QUESTÃO EM DISCUSSÃO APELO DA AUTORA PUGNANDO PELA PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. DISPOSITIVO RECURSO DA REQUERENTE AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO, PARA DETERMINAR: (I) QUE A RÉ FORNEÇA A FISIOTERAPIA DOMICILIAR, NOS TERMOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, NO PRAZO DE 5 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$500,00, LIMITADA A R$15.000,00; (II) A COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$10.000,00. RAZÕES DE DECIDIR Cuida-se de ação de obrigação de fornecimento de serviço cumulada com indenizatória, na qual relatou a Autora que seria beneficiária adimplente da Operadora Ré. Asseverou que teria sido diagnosticada com doença de Alzheimer em 2017, em estágio moderado/avançado, e seria dependente de familiares e terceiros para cuidado e com histórico de uso de múltiplas terapias medicamentosas sem sucesso. Destacou que possuiria outras comorbidades, como hipertensão, colesterol e osteoporose que ocasionariam maior risco de queda. Asseverou que, em virtude disso, teria sido indicado pelo seu médico assistente, tratamento domiciliar de fisioterapia. Afirmou que, em que pese a solicitação do médico assistente, a Operadora Ré teria negado o tratamento em 21 de dezembro de 2022, sob o argumento de que não haveria previsão contratual para assistência domiciliar. Destaque-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que contém normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade. No caso em comento, o contrato firmado pela Autora é regulamentado pela Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O art. 13, parágrafo único, da resolução normativa da ANS n. 465/2021, dispõe que o serviço de atenção domiciliar deve obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Da análise, o instrumento contratual acostado no evento 22, na cláusula 16.7 do contrato consta exclusão de cobertura para assistência domiciliar, consultas domiciliares e home care. Além disso, na cláusula 3.ª do Termo de Coberturas Adicionais, é prevista consulta e fisioterapia domiciliar exclusivamente por reembolso, nos limites do plano. Entretanto, a jurisprudência deste E. Tribunal é pacífica no sentido de que a cláusula que exclui o serviço de home care da cobertura dos contratos de assistência à saúde é abusiva e, por conseguinte, nula. Veja-se: "Enunciado n. 352 da Súmula do TJRJ: É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral". Por certo, enunciado acima transcrito se refere a internação domiciliar (home care), diferenciando-se do caso da Autora, que pugna por fisioterapia domiciliar. Entretanto, no caso em tela, alguns fatores devem ser sopesados. O laudo pericial é categórico ao atestar a necessidade de terapias realizadas em âmbito domiciliar, como fisioterapia motora e respiratória (três vezes por semana) e fonoaudiologia (duas vezes por semana) diante do quadro clínico da Autora, conforme diagnóstico e tratamento solicitado pelo médico assistente Dr. Luiz Felipe Abdalla Soares, CRM 52 99759-5. Além disso restou comprovado que a Requerente é paciente com alta dependência, portadora da doença de Alzheimer, com alimentação por sonda GTT e que necessita de cuidados contínuos. O direito constitucional à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, estabelece que a saúde é um direito de todos e dever do Estado e, por extensão, das operadoras de saúde que atuam em regime suplementar. Esse preceito fundamenta-se no princípio da dignidade da pessoa humana, garantindo que o tratamento prescrito pelo médico, neste caso, a fisioterapia, não seja apenas uma assistência teórica, mas efetiva. A negativa do plano de saúde em fornecer o atendimento domiciliar coloca em risco a eficácia do tratamento e a integridade física da consumidora, violando o núcleo essencial do direito à vida e à saúde, vez que a assistência deve ser integral e adequada às necessidades clínicas individuais. No caso específico de uma paciente portadora de Alzheimer, a dificuldade de locomoção e a desorientação cognitiva tornam o deslocamento até uma clínica um evento traumático e, por vezes, inviável. A jurisprudência brasileira entende que a natureza progressiva e degenerativa da doença exige que o ambiente terapêutico seja adaptado à realidade do enfermo para garantir a continuidade do cuidado. Portanto, tem-se que a prescrição médica de fisioterapia domiciliar não é uma conveniência, mas uma necessidade terapêutica absoluta. Impor o deslocamento forçado a quem possui severas limitações motoras e cognitivas configura prática abusiva e viola o dever de assistência integral, justificando a intervenção judicial para assegurar o atendimento no domicílio. Além disso, verifica-se que há cobertura contratual para o tratamento (fisioterapia), portanto, a Operadora Requerida não pode restringir o local de realização se houver justificativa clínica para que seja no domicílio. Julgado do C. Superior Tribunal de Justiça em caso semelhante: REsp n. 2.021.402/ES, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025. Dessa forma, abusiva a negativa da Ré em custear a prestação do serviço de fisioterapia, na forma de 2 sessões por semana, no domicílio da Autora. Por conseguinte, não tendo a Ré agido em exercício regular de direito, subsiste a obrigação de se compensar o abalo moral sofrido pela Requerente. A conduta da Requerida, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual. Configura-se, portanto, o dano moral in re ipsa, vez que a angústia imposta a um paciente com Alzheimer em estágio avançado, com dificuldade de locomoção é dano que decorre da própria gravidade do ilícito, prescindindo de prova de abalo psíquico externo. Para a fixação da verba, deve-se aferir a extensão do dano, segundo o art. 944, do Código Civil, sendo necessária, também, a observância do poderio econômico do ofensor, da situação financeira do ofendido, do grau da lesão, bem como da sua repercussão na vida da vítima. Assim, observando os critérios mencionados, deve a verba compensatória ser fixada em R$10.000,00, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedente.