TJRJ 0824980-93.2025.8.19.0002

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME IGRA (DUT 140). APLICAÇÃO DO PRECEDENTE VINCULANTE FIXADO NA ADI 7265 DO STF. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DO EXAME IGRA (DUT 140) E CONDENOU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. O AUTOR, PORTADOR DE NEUROMIELITE ÓPTICA, RECEBEU PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO (INEBILIZUMABE) E NECESSITA DO EXAME IGRA COMO PRÉ-REQUISITO OBRIGATÓRIO PARA INÍCIO DA TERAPIA. 3. A OPERADORA NEGOU A COBERTURA DO EXAME, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A HIPÓTESE ESPECÍFICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME IGRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ EM CONFORMIDADE COM O PRECEDENTE VINCULANTE DA ADI 7265 DO STF; E (II) SABER SE A CONDUTA DA OPERADORA CONFIGURA ATO ILÍCITO APTO A ENSEJAR REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O EXAME IGRA POSSUI COBERTURA PREVISTA NO ROL DA ANS (DUT 140), CONDICIONADA A HIPÓTESES ESPECÍFICAS, INCLUINDO PACIENTES EM USO OU PREPARO PARA USO DE MEDICAMENTO BIOLÓGICO. 6. O AUTOR SE ENQUADRA NA HIPÓTESE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, POIS O INEBILIZUMABE É MEDICAMENTO BIOLÓGICO E O EXAME IGRA É EXIGIDO COMO ETAPA DE SEGURANÇA ANTES DA INFUSÃO. 7. AINDA QUE NÃO HOUVESSE ENQUADRAMENTO DIRETO, O CASO PREENCHE CUMULATIVAMENTE OS CINCO REQUISITOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265 PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. 8. O PRECEDENTE VINCULANTE DA ADI 7265 EXIGE A OBSERVÂNCIA DE CRITÉRIOS TÉCNICOS E PROCEDIMENTAIS, INCLUSIVE CONSULTA AO NATJUS OU ENTES TÉCNICOS, E COMUNICAÇÃO À ANS, SENDO DETERMINADA A EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AVALIAÇÃO DA AMPLIAÇÃO DA COBERTURA. 9. A NEGATIVA DE COBERTURA, NO CASO CONCRETO, EXTRAPOLOU MERA DISCUSSÃO CONTRATUAL, POIS IMPEDIU O INÍCIO DE TRATAMENTO URGENTE E POTENCIALMENTE CAPAZ DE EVITAR DANOS PERMANENTES À SAÚDE DO AUTOR, PORTADOR DE DOENÇA GRAVE E PROGRESSIVA, CONFIGURANDO DANO MORAL INDENIZÁVEL. 10. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL FIXADO EM R$ 7.000,00 É PROPORCIONAL E RAZOÁVEL, CONSIDERANDO A GRAVIDADE DA DOENÇA, A URGÊNCIA DO TRATAMENTO E AS CONSEQUÊNCIAS DA NEGATIVA. 11. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME IGRA (DUT 140) A PACIENTE EM PREPARO PARA USO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO CONTRARIA O ROL DA ANS E O PRECEDENTE VINCULANTE DA ADI 7265 DO STF, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA. 2. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA, EM CONTEXTO DE DOENÇA GRAVE E RISCO DE DANO IRREVERSÍVEL À SAÚDE, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 3. O VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM R$ 7.000,00 É PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. 4. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; CPC, ARTS. 373 E 85, § 11. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STF, ADI 7265, REL. MIN. LUÍS ROBERTO BARROSO, PLENÁRIO, J. 18/09/2025; STJ, TEMA 1365.