TJRJ 0839370-97.2023.8.19.0209

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRÁTICA DENOMINADA "REEMBOLSO ASSISTIDO" OU "REEMBOLSO SEM DESEMBOLSO". CLÍNICAS NÃO CREDENCIADAS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. PROVIMENTO. A CONTROVÉRSIA CINGE-SE EM VERIFICAR A LEGALIDADE DA CONDUTA DAS CLÍNICAS RÉS, QUE OFERECEM AOS BENEFICIÁRIOS DA AUTORA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS MEDIANTE A PROMESSA DE ISENÇÃO DE PAGAMENTO PRÉVIO, ASSUMINDO O CONTROLE DO PEDIDO DE REEMBOLSO MEDIANTE RETENÇÃO DE LOGIN E SENHA DOS USUÁRIOS. A LEI Nº 9.656/98, EM SEU ART. 12, INCISO VI, INSTITUI O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. A PRÓPRIA NATUREZA DO INSTITUTO PRESSUPÕE O PRÉVIO DESEMBOLSO POR PARTE DO SEGURADO. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO E. STJ (RESP 1959929/SP) DE QUE É INVIÁVEL O PEDIDO DE REEMBOLSO SEM O EFETIVO PAGAMENTO PRÉVIO, CONFIGURANDO-SE NULA A CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO FIRMADA PARA TAL FIM, DADA A AUSÊNCIA DE OBJETO. A EXIGÊNCIA DE LOGIN E SENHA DOS BENEFICIÁRIOS PELAS CLÍNICAS VIOLA A SEGURANÇA DOS DADOS, FERE AS NORMATIVAS DA ANS E DESVIRTUA O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR, PROPICIANDO A ELEVAÇÃO INJUSTIFICADA DA SINISTRALIDADE DO FUNDO MUTUAL E A FACILITAÇÃO DE FRAUDES. PROVAS CARREADAS AOS AUTOS (GRAVAÇÕES TELEFÔNICAS DA AUTORA COM SEGURADA E A SISTEMÁTICA EVIDENCIADA PELAS PRÓPRIAS REQUERIDAS) QUE CORROBORAM AS ALEGAÇÕES AUTORAIS. A AUSÊNCIA DE PRÉVIO DESEMBOLSO, EMISSÃO DE NOTAS FISCAIS VISANDO O ATINGIMENTO DO TETO DE COBERTURA E O USO DOS DADOS DOS BENEFICIÁRIOS CONSTITUEM ATOS ILÍCITOS. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, DETERMINANDO QUE AS RÉS SE ABSTENHAM DE SOLICITAR LOGIN E SENHAS, BEM COMO DE PROMOVER O "REEMBOLSO ASSISTIDO" SEM DESEMBOLSO PRÉVIO, AUTORIZANDO A OPERADORA A NEGAR ADMINISTRATIVAMENTE REEMBOLSOS QUE NÃO ESTEJAM ACOMPANHADOS DE COMPROVANTE DE PAGAMENTO EFETIVO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PROVIMENTO DO RECURSO.