TJRJ 0816297-46.2025.8.19.0203

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO CARDÍACO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, VISANDO À MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, EM RAZÃO DE NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA REALIZAÇÃO DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO E ABLAÇÃO POR CATETER DE FIBRILAÇÃO ATRIAL. 2. SENTENÇA RECONHECEU A ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA, RATIFICOU A TUTELA DE URGÊNCIA E FIXOU INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM R$ 4.000,00. 3. APELANTE PLEITEIA MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00. APELADA SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE ILICITUDE E DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A CONDUTA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, À LUZ DO TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ; E (II) SABER SE O VALOR FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE SER MAJORADO. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. TEMA REPETITIVO 1.365 DO STJ AFASTA A PRESUNÇÃO AUTOMÁTICA DE DANO MORAL PELA SIMPLES RECUSA DE COBERTURA, EXIGINDO A PRESENÇA DE ELEMENTOS CONCRETOS QUE DEMONSTREM ABALO À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL DO BENEFICIÁRIO. 6. NO CASO CONCRETO, RESTOU COMPROVADA A URGÊNCIA MÉDICA, O RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA E À VIDA DO PACIENTE, A REITERAÇÃO DA CONDUTA ABUSIVA PELA OPERADORA E O ESTADO DE ANGÚSTIA E AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DO BENEFICIÁRIO, JOVEM DE 19 ANOS, DIANTE DE CARDIOPATIA GRAVE. 7. A CONDUTA DA OPERADORA FOI RECONHECIDA COMO ILÍCITA, TENDO A NEGATIVA RECAÍDO SOBRE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO COBERTO CONTRATUALMENTE E CONSTANTE DO ROL DA ANS, CONFIGURANDO ABUSO DE DIREITO. 8. A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE OBSERVAR A EXTENSÃO DO DANO, O GRAU DE CULPABILIDADE DO OFENSOR, A CAPACIDADE ECONÔMICA DAS PARTES, AS FUNÇÕES REPARATÓRIA E PEDAGÓGICA E OS PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS. 9. O VALOR DE R$ 4.000,00 FIXADO NA SENTENÇA MOSTRA-SE INSUFICIENTE DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO, DA CONDUTA REITERADA DA OPERADORA E DA NECESSIDADE DE FUNÇÃO PEDAGÓGICA, SENDO ADEQUADA A MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00, CONFORME PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO PARA MAJORAR O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$ 10.000,00, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PARA PROCEDIMENTO MÉDICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE, EM CONTEXTO DE URGÊNCIA E RISCO À VIDA, COM REITERAÇÃO DE CONDUTA E COMPROVAÇÃO DE ABALO PSICOLÓGICO RELEVANTE, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365 DO STJ. 2. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE SER FIXADO EM PATAMAR COMPATÍVEL COM A GRAVIDADE DO DANO, A CONDUTA DO OFENSOR, A CAPACIDADE ECONÔMICA DAS PARTES E OS PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS, SENDO ADEQUADA A MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00 NO CASO CONCRETO." __JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, TEMA REPETITIVO 1.365 (RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 2ª SEÇÃO, J. 11/03/2026); TJ-RJ, APELAÇÃO 08442958120238190001, REL. DES. LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO, J. 22/05/2025; TJ-RJ, APELAÇÃO 09554439720238190001, REL. DES. SANDRA SANTARÉM CARDINALI, J. 18/12/2024; TJ-RJ, APELAÇÃO 08215887720238190209, REL. DES. ELTON MARTINEZ CARVALHO LEME, J. 29/04/2025.