TJRJ 0812429-84.2025.8.19.0001

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA AUTORIZAÇÃO CIRURGIA, MATERIAIS E TERAPÊUTICA. I.CASO EM EXAME 1.APELAÇÃO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE DEMANDA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR, BEM COMO O FORNECIMENTO DE TODOS OS MATERIAIS, INSUMOS, ÓRTESES, PRÓTESES E EQUIPAMENTOS SOLICITADOS, ALÉM DO CUSTEIO DA EQUIPE MÉDICA, ANESTESISTA E HONORÁRIOS. ADMITIU A SUBSTITUIÇÃO DE MARCAS E FABRICANTES APENAS POR EQUIVALENTES, COM IGUAL QUALIDADE E ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO POR DANOS MORAIS EM CONSONÂNCIA COM A SÚMULA 209 TJ/RJ. 2.A PARTE RÉ SUSTENTOU NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL MÉDICA, AUSÊNCIA DE SANEAMENTO DO FEITO, ILEGITIMIDADE PASSIVA (COMPARTILHAMENTO DE REDE) E INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS. II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A RÉ É A RESPONSÁVEL PELO CONTRATO DO AUTOR DEVIDO À LIQUIDAÇÃO DA GOLDEN CROSS PELA ANS, ENCERRANDO O COMPARTILHAMENTO DE REDE COM A RÉ. III.RAZÕES DE DECIDIR 4. LEGITIMIDADE DA PARTE RÉ PARA RESPONDER A AÇÃO. PARTICIPAÇÃO DA CADEIA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, INFERINDO NA EFETIVA COBERTURA OU NEGATIVA DO TRATAMENTO, AINDA QUE MERO ADMINISTRADOR OU GESTOR DA REDE, POR INTEGRAR A RELAÇÃO DE CONSUMO. DEVE PREVALECER O PRINCÍPIO DA PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR - SÚMULA 608, DO STJ, E OS ARTS. 6º, 7º E 25, DO CDC. LIQUIDAÇÃO GOLDEN CROSS NÃO ALTERA LEGITIMIDADE E NÃO AFASTA A RESPONSABILIDADE DA APELANTE. NEGATIVA E ANÁLISE TÉCNICA FORAM REALIZADAS PELA AMIL. A LEGITIMIDADE DA RÉ É RECONHECIDA EM RAZÃO DO COMPARTILHAMENTO DE REDE E PORTABILIDADE CONTRATUAL AUTORIZADA PELA ANS, APLICANDO-SE A TEORIA DA ASSERÇÃO. 5. CONFLITO ENTRE A INDICAÇÃO MÉDICA E A AVALIAÇÃO DA JUNTA DA OPERADORA, DEVE PREVALECER A ORIENTAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, ESPECIALMENTE SE HÁ RISCO DE DANO À SAÚDE E INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL (AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0012275- 73.2023.8.19.0000). 6- PLANO NÃO PODE EXCLUIR O FORNECIMENTO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO. (SÚMULAS 112, 211 E 340 DESTE TJRJ). 7.OPERADORA NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA IGUALMENTE EFICAZ, CONFORME EXIGIDO PELA TESE DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. A JURISPRUDÊNCIA ADMITE EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS NAS HIPÓTESES DE EFICÁCIA COMPROVADA DO TRATAMENTO E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO, CONFORME ERESP 1.886.929/SP E LEI Nº 14.454/2022. IV.DISPOSITIVO E TESE 8. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. - TESE DE JULGAMENTO: 1. RECUSA INJUSTIFICADA OU O ATRASO EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO ESSENCIAL, ASSOCIADO A INSUMOS SEM OS QUAIS A CIRURGIA SE TORNA INEFICAZ, ATINGE O NÚCLEO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE, PROTEGIDO CONSTITUCIONALMENTE E REFORÇADO PELOS ARTS. 6º, 14 E 51 DO CDC. 2. CONFLITO ENTRE A INDICAÇÃO MÉDICA E A AVALIAÇÃO DA JUNTA DA OPERADORA, DEVE PREVALECER A ORIENTAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, ESPECIALMENTE SE HÁ RISCO DE DANO À SAÚDE E INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ. SÚMULAS 112, 211 E 340 DESTE TJRJ- O PLANO NÃO PODE EXCLUIR O FORNECIMENTO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DO PROCEDIMENTO. 3. HAVENDO DÚVIDA OU CONTROVÉRSIA ACERCA DE QUEM DEVE RESPONDER PELA COBERTURA, ESPECIALMENTE EM CASOS ENVOLVENDO FUSÃO, INCORPORAÇÃO, COGESTÃO OU COMPARTILHAMENTO DE REDE, DEVE PREVALECER O PRINCÍPIO DA PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR -SÚMULA 608, DO STJ, E OS ARTS. 6º, 7º E 25, DO CDC.