TJRJ 0802760-88.2022.8.19.0202

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E MANUTENÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. TEMPO DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO E MANUTENÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, EM QUADRO DE EMERGÊNCIA. 2. O AUTOR, BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, APRESENTOU QUADRO GRAVE APÓS PROCEDIMENTO MÉDICO, COM INDICAÇÃO EXPRESSA PARA INTERNAÇÃO URGENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. A OPERADORA LIMITOU A COBERTURA AO ATENDIMENTO AMBULATORIAL DE EMERGÊNCIA NAS PRIMEIRAS DOZE HORAS, RECUSANDO A INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ORIENTANDO A TRANSFERÊNCIA PARA A REDE PÚBLICA. 3. A SENTENÇA CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA GARANTIR A INTERNAÇÃO E FIXOU INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, SOB FUNDAMENTO DE DANO IN RE IPSA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E SUA MANUTENÇÃO, APÓS 12H, CARACTERIZADA A EMERGÊNCIA, SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL; E (II) SABER SE A RECUSA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA (LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C, I) E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (SÚMULAS Nº 302 E 597) VEDAM A LIMITAÇÃO TEMPORAL OU A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, APÓS O PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. 6. A CONDUTA DA OPERADORA, AO RESTRINGIR O ATENDIMENTO A DOZE HORAS DE EMERGÊNCIA AMBULATORIAL E CONDICIONAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À TRANSFERÊNCIA PARA O SUS, CARACTERIZA ABUSIVIDADE CONTRATUAL. 7. NÃO HÁ COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO, AUSÊNCIA DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO OU LESÃO CONCRETA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DO AUTOR, SENDO INSUFICIENTE A MERA RECUSA DE COBERTURA PARA CARACTERIZAR DANO MORAL IN RE IPSA, CONFORME ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (TEMA 1365). 8. A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE SER AFASTADA, POR AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO MORAL CONCRETO. 9. MANTÉM-SE A OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONSISTENTE NA GARANTIA DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA EXCLUIR DA SENTENÇA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, MANTENDO-SE A OBRIGAÇÃO DE FAZER. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CASO DE EMERGÊNCIA, SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, APÓS O PRAZO DE 12 HORAS DE ATENDIMENTO. 2. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, SENDO NECESSÁRIA A COMPROVAÇÃO DE LESÃO CONCRETA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, C, E 35-C, I; CC, ARTS. 186, 187 E 927. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA Nº 302; STJ, SÚMULA Nº 597; STJ, TEMA 1365; STJ, RESP N. 1.800.758/SP; STJ, RESP N. 1.882.701/SP.