TJRJ 0828781-54.2024.8.19.0001

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E OMISSÃO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE, QUE PLEITEIA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ADJUVANTE, PRESCRITO APÓS CIRURGIA DE URGÊNCIA PARA RETIRADA DE TUMOR DE CÓLON, SOB ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA, CONDENOU A OPERADORA À AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 3. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE, SUSTENTANDO AUSÊNCIA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE, ALÉM DA INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE; E (II) SABER SE HÁ FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, EXCETO OS ADMINISTRADOS POR AUTOGESTÃO. 6. A LEGISLAÇÃO PERMITE A PREVISÃO DE PRAZOS DE CARÊNCIA, MAS, EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, A COBERTURA É OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, LIMITADA, NOS PLANOS AMBULATORIAIS, ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS DO ATENDIMENTO. 7. A AUTORA FOI SUBMETIDA A CIRURGIA DE URGÊNCIA POR TUMOR DE CÓLON ANTES DA CONTRATAÇÃO DO PLANO E, AO PREENCHER A DECLARAÇÃO DE SAÚDE, NEGOU SER PORTADORA DE TUMORES, CARACTERIZANDO OMISSÃO RELEVANTE. 8. A DECLARAÇÃO DE SAÚDE APRESENTADA PELA OPERADORA CONTINHA LINGUAGEM CLARA E PRECISA, ATENDENDO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. 9. A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, EM RAZÃO DA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, FOI REGULAR, POIS O PLANO DE SAÚDE ESTAVA OBRIGADO APENAS À COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NAS PRIMEIRAS 12 HORAS, NÃO ABRANGENDO O TRATAMENTO PLEITEADO. 10. NÃO CONFIGURADA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, É INDEVIDA A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL, TORNANDO SEM EFEITO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO POR PLANO DE SAÚDE, QUANDO CONSTATADA OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE E O ATENDIMENTO DE URGÊNCIA JÁ FOI PRESTADO NOS LIMITES LEGAIS. 2. NÃO CONFIGURADA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, É INDEVIDA A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CF/1988, ART. 197; CDC, ARTS. 2º, 3º, 6º, III, 14; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 11, 12, V, "C", 35-C; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 558/2022, ARTS. 2º, 5º, 6º, 7º; RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998, ARTS. 1º, 2º, 3º, 6º. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA 608; STJ, SÚMULA 609; STJ, RESP 962980/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, 4ª TURMA, J. 13/03/2012; TJ-SP, AC 1000177-94.2020.8.26.0567, REL. PIVA RODRIGUES, 9ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 26/08/2021.