TJRJ 0804231-47.2024.8.19.0210

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA FEITA PRESUMINDO A URGÊNCIA. OPERADORA QUE NÃO AFASTOU A URGÊNCIA PRESUMIDA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. AÇÃO AJUIZADA POR CONSUMIDORA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA OBRIGAR A OPERADORA A AUTORIZAR E CUSTEAR O TRATAMENTO, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 3. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO E CONDENAR AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DIANTE DE ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL, É LEGÍTIMA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA; E (II) SABER SE A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEIS O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS NORMAS DA ANS. 2. A EXISTÊNCIA DE CARÊNCIA CONTRATUAL É INCONTROVERSA, MAS, EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, A COBERTURA É OBRIGATÓRIA, NOS TERMOS DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998. 3. A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA FOI DETERMINADA, COM BASE NO DOCUMENTO DE INGRESSO PELA EMERGÊNCIA JUNTADO PELA PARTE AUTORA, CABENDO À OPERADORA COMPROVAR A INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, O QUE NÃO OCORREU. 4. A NEGATIVA DE COBERTURA, DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO À PRESUNÇÃO PRESUMIDA DE EMERGÊNCIA, CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 5. NÃO HÁ ELEMENTOS NOS AUTOS QUE DEMONSTREM PREJUÍZO AO TRATAMENTO OU AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA EM RAZÃO DA NEGATIVA, TAMPOUCO SITUAÇÃO QUE ULTRAPASSE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 6. A RECUSA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO TEMA 1.365. 7. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. IV. DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE GARANTIR COBERTURA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, AINDA QUE VIGENTE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, SEM DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO CONCRETO OU AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE, NÃO GERA, POR SI SÓ, DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º, 6º, VIII; LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 98, §3º. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, TEMA 1.365 (RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026); SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SÚMULA 608.