TJRJ 0824255-07.2025.8.19.0002

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. CÂNCER DE OVÁRIO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. TRATA-SE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, INTERPOSTO POR CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE. 2. A AUTORA, DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE OVÁRIO, TEVE PARCIALMENTE NEGADA A AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM DEFINIR: (A) A LEGALIDADE DA NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO; E (B) A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL E A ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. EMBORA INAPLICÁVEL A LEI Nº 9.656/98 AOS CONTRATOS ANTIGOS NÃO ADAPTADOS, SUBSISTE A INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA VEDAÇÃO AO ABUSO DE DIREITO, PREVISTOS NO CÓDIGO CIVIL. 5. A COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE IMPEDE A EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS AO SEU TRATAMENTO, SOB PENA DE ESVAZIAMENTO DA FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 6. RESTOU DEMONSTRADO QUE AO MENOS PARTE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO CONSTAVA EXPRESSAMENTE DA TABELA DA PRÓPRIA OPERADORA, EVIDENCIANDO A ILEGALIDADE DA RECUSA. 7. A LIMITAÇÃO CONTRATUAL NÃO PODE PREVALECER QUANDO COMPROMETE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DA BENEFICIÁRIA. 8. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM CONTEXTO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA. 9. O VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO MORAL REVELA-SE ADEQUADO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ATENDENDO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA CONDENAÇÃO. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO ANTERIORES À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADOS, A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE CONTRATUALMENTE COBERTA CONFIGURA ABUSIVIDADE QUANDO VIOLA A BOA-FÉ OBJETIVA E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 2. A RECUSA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA ONCOLÓGICA ENSEJA DANO MORAL IN RE IPSA." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF, ART. 5º; CC, ARTS. 421, 422 E 424; CPC, ART. 85, §11; RESOLUÇÃO ANS Nº 566, ART. 3º, XVII. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: (RESP N. 2.120.189/SP, RELATOR MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 13/10/2025, DJEN DE 17/10/2025.)