TJRJ 0827833-78.2025.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA DECORRENTE DE FALHA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. CASO EM EXAME RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO (HEMOTRANSFUSÃO) DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, SOB ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. A PARTE AUTORA SUSTENTA QUE A INADIMPLÊNCIA DECORREU DE FALHA SISTÊMICA DA PRÓPRIA OPERADORA, QUE NÃO DISPONIBILIZOU O BOLETO PARA PAGAMENTO. QUESTÃO EM DISCUSSÃO ANÁLISE DA LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL FUNDADA EM INADIMPLÊNCIA E DA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA DE ATENDIMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RAZÕES DE DECIDIR INAPLICABILIDADE DA JUSTIFICATIVA DE INADIMPLÊNCIA, DIANTE DA COMPROVAÇÃO DE FALHA DA OPERADORA NA DISPONIBILIZAÇÃO DO BOLETO PARA PAGAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DE SUSPENSÃO OU CANCELAMENTO DO CONTRATO. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECONHECIMENTO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, DIANTE DA NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO, INCLUSIVE DIANTE DA RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA E DA TEORIA DO DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. DISPOSITIVO E TESE DESPROVIMENTO DO RECURSO. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. TESE: A NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE, FUNDADA EM INADIMPLÊNCIA DECORRENTE DE FALHA DA PRÓPRIA OPERADORA E SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO, CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, ESPECIALMENTE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA MÉDICA.