TJRJ 0905368-20.2024.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL. MENOR PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL, ASSOCIADA A ATRASO NO DESENVOLVIMENTO, EPILEPSIA E FARINGOLARINGOMALÁCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI®, ASSOCIADO À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA (TDCS). SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA. RECURSO PROVIDO. I - CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO AJUIZADA POR MENOR COM PARALISIA CEREBRAL, REPRESENTADA POR SUA GENITORA, EM FACE DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, OBJETIVANDO O CUSTEIO DE TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA INTENSIVA E MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI®, ASSOCIADO À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA (TDCS), PRESCRITO COMO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, BEM COMO COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, TENDO SIDO PROFERIDA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. O CERNE DA CONTROVÉRSIA RESIDE EM VERIFICAR: I) A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE; E II) A CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. III- RAZÕES DE DECIDIR. 3. RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA, COM INCIDÊNCIA DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE (SÚMULA 608 DO STJ). 4. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA NÃO PROGRESSIVA (PARALISIA CEREBRAL), ASSOCIADA A ATRASO NO DESENVOLVIMENTO, EPILEPSIA E FARINGOLARINGOMALÁCIA, APRESENTANDO SEVERAS LIMITAÇÕES MOTORAS, COGNITIVAS E FUNCIONAIS, SENDO PRESCRITA TERAPIA INTENSIVA MULTIDISCIPLINAR COMO TRATAMENTO ESSENCIAL. 5. RECUSA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS E EM ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DO MÉTODO TREINI® E DA TÉCNICA TDCS. 6. ROL DA ANS QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022, SENDO INDEVIDA A NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EXCLUSIVAMENTE EM SUA AUSÊNCIA. 7. JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSOLIDADA NO SENTIDO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS A PACIENTES COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO E PARALISIA CEREBRAL, INCLUSIVE QUANTO AO MÉTODO TREINI® (RESP 2.221.399/SP). 8. CONCLUSÃO PERICIAL QUE APONTOU AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ROBUSTA DE EFICÁCIA DOS MÉTODOS INDICADOS QUE NÃO PREVALECE DIANTE DO CONJUNTO PROBATÓRIO PRODUZIDO, DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA, DO PARECER MINISTERIAL E DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADA, REVELANDO-SE OPINIÃO ISOLADA DO EXPERT. 9. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS Nº 211 E Nº 340 DO TJRJ, SEGUNDO AS QUAIS NÃO CABE À OPERADORA INTERFERIR NA TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO ABUSIVA A EXCLUSÃO DE MEIOS NECESSÁRIOS AO ADEQUADO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE COBERTA CONTRATUALMENTE. 10. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO, PELA OPERADORA, DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE APTA A AFASTAR A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO. 11. RECUSA INDEVIDA QUE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA DANO MORAL IN RE IPSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DO PACIENTE MENOR (SÚMULA Nº 339 DO TJRJ). 12. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AOS PARÂMETROS DESTA CORTE. 13. PARECER DA DOUTA PROCURADORIA DE JUSTIÇA OPINANDO PELO PROVIMENTO DO RECURSO, ENTENDIMENTO QUE SE COADUNA COM AS RAZÕES ORA EXPOSTAS. 14. REFORMA INTEGRAL DA SENTENÇA, COM INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. IV - DISPOSITIVO. 15. RECURSO PROVIDO.