TJRJ 0802364-68.2023.8.19.0205

SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ÔNUS DA PROVA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de tratamento psicológico em Terapia Cognitivo Comportamental com assistente terapêutico em ambiente naturalístico (escola/domicílio) e ao pagamento de indenização por dano moral. 2. A parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, requereu o custeio do tratamento prescrito por médica assistente, consistente em acompanhamento psicológico em ambiente escolar ou domiciliar, alegando negativa da operadora. 3. A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, condenou a operadora ao fornecimento do tratamento e ao pagamento de indenização por dano moral. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE TERAPIA COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE É REGIDO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, PELA LEI Nº 9.656/1998 E PELO CÓDIGO CIVIL. 2. O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO EXCEÇÕES DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS, CABENDO À PARTE AUTORA O ÔNUS DA PROVA. 3. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, COM REDAÇÃO DADA PELA RN Nº 539/2022, IMPÕE A COBERTURA DO MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, MAS NÃO OBRIGA O CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. 4. A PARTE AUTORA NÃO COMPROVOU A PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA AFASTAR A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, ESPECIALMENTE QUANTO À INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA E À EFICÁCIA DO TRATAMENTO REQUERIDO. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO EM AMBIENTE NATURALÍSTICO NÃO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, POIS NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE LEGAL OU CONTRATUAL DE CUSTEIO. 6. NÃO CONFIGURADA CONDUTA ILÍCITA DA OPERADORA, É INDEVIDA A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 7. REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS E REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "1. NÃO É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DE TERAPIA COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SALVO DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS PARA AFASTAMENTO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CONDIÇÕES DO CASO, NÃO CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NEM ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 373, 489, §1º, V E VI, 98, §3º, 302, 927, III, §1º, CÓDIGO CIVIL; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 1º, I; LEI Nº 14.454/2022; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ART. 6º, §4º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: RESP 1.886.929/SP; RESP 1.889.704/SP; RESP 2153418/RN; RESP 2174157/RN; ADI 7265; ENUNCIADO 608 DA SÚMULA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.