TJRJ 0906091-73.2023.8.19.0001

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAR E CUSTEAR EXAME GENÉTICO ONCOTYPE DX, NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS À ÉPOCA DO PEDIDO, E CONDENOU AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. A PARTE AUTORA, DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA, TEVE O EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE E NEGADO PELA OPERADORA. ALEGOU NECESSIDADE DO EXAME PARA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. 3. A SENTENÇA JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, DETERMINANDO A OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR E CUSTEAR O EXAME E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO EXAME GENÉTICO ONCOTYPE DX, NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS À ÉPOCA DO PEDIDO, DIANTE DAS EXCEÇÕES LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA GERA DIREITO À COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONFIGURA RELAÇÃO DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEIS O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS RESOLUÇÕES DA ANS. 2. O ROL DA ANS É, EM REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO EXCEÇÕES QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS, CONFORME LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §13, E JULGAMENTO DA ADI 7265 PELO STF. 3. NO CASO, A PROVA PERICIAL CONFIRMOU A NECESSIDADE E A EFICÁCIA DO EXAME PRESCRITO, NÃO HAVENDO ALTERNATIVA TERAPÊUTICA ADEQUADA NO ROL DA ANS, PREENCHENDO-SE OS REQUISITOS PARA A EXCEÇÃO. 4. A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE OUTROS ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM ABALO ANÍMICO RELEVANTE, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ NO TEMA 1.365. 5. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIAS QUE AGRAVASSEM A SITUAÇÃO DA PARTE AUTORA, AFASTA-SE A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, MANTIDA A OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR E CUSTEAR O EXAME. TESE DE JULGAMENTO: "1. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS QUANDO PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS E COMPROVADA SUA NECESSIDADE E EFICÁCIA. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE ABALO ANÍMICO RELEVANTE." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º E 3º; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §13; LEI Nº 9.961/2000; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 373 E 489. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL: ADI 7265, PLENÁRIO, J. 09.2025; SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608.