TJRJ 0884002-85.2025.8.19.0001

SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - CASO EM EXAME: 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU AO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. 2. PEDIDO INICIAL DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO, DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULAS LIMITADORAS, REEMBOLSO DE DESPESAS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. 3. SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; E (II) SABER SE A RECUSA OU DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. III - RAZÕES DE DECIDIR: 1. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEIS O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, A LEI Nº 9.656/1998 E AS RESOLUÇÕES DA ANS. 2. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 465/2021, COM ALTERAÇÕES POSTERIORES, E A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 623/2024, IMPÕEM À OPERADORA O DEVER DE OFERTAR TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, COM PROFISSIONAIS HABILITADOS, E DE RESPONDER TEMPESTIVAMENTE ÀS SOLICITAÇÕES DE COBERTURA. 3. A OPERADORA NÃO COMPROVOU RESPOSTA À SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO, DESCUMPRINDO O DEVER DE INFORMAÇÃO PREVISTO EM NORMA DA ANS. 4. A SENTENÇA CORRETAMENTE MANTEVE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO PRESCRITO, NÃO HAVENDO EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO EM AMBIENTE NATURAL. 5. A RECUSA OU DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, NO CASO CONCRETO, NÃO ULTRAPASSOU O MERO ABORRECIMENTO, INEXISTINDO ELEMENTOS QUE CARACTERIZEM DANO MORAL, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO TEMA 1.365. 6. REFORMA DA SENTENÇA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. IV - DISPOSITIVO E TESE: RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANO MORAL. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONFORME NORMAS DA ANS. 2. A RECUSA OU DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, NO CASO CONCRETO, NÃO GERA DIREITO À INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, POR SI SÓ, ESTANDO AUSENTES ELEMENTOS QUE DEMONSTREM LESÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 2º, 3º, 6º, 14; CÓDIGO CIVIL, ART. 186; LEI Nº 9.656/1998, ART. 1º; LEI Nº 9.961/2000; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 465/2021; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 623/2024; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTS. 85, 341, 487. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA: TEMA 1.365, RESP 2.197.574/SP E RESP 2.165.670/SP, SEGUNDA SEÇÃO, J. 20.03.2026; SÚMULA 608/STJ.