TJRJ 0808716-02.2024.8.19.0207

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA. EXAME GENÉTICO "ONCOTYPE DX". NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ART. 14 DO CDC. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL E DE INOBSERVÂNCIA DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. IRRELEVÂNCIA. EXAME EXPRESSAMENTE PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE. PROCEDIMENTO ESSENCIAL À DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA E DA NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MITIGADO. LEI Nº 14.454/2022. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR-SE AO MÉDICO ASSISTENTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 340 DO TJRJ. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. TEMA 1.365 DO STJ. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SÚMULA 343 DO TJRJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. TRATA-SE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL, INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM PRETENSÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DO EXAME GENÉTICO "ONCOTYPE DX", PRESCRITO PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA, ALÉM DO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM DEFINIR SE FOI ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME "ONCOTYPE DX", DIANTE DA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE INOBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO DE VALIDAÇÃO PRÉVIA, BEM COMO SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETE-SE ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, APLICANDO-SE A RESPONSABILIDADE OBJETIVA PREVISTA NO ART. 14 DO CDC. 4. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA DE COBERTURA RESTOU COMPROVADA, REVELANDO INTERESSE PROCESSUAL DA AUTORA. 5. O EXAME "ONCOTYPE DX" FOI EXPRESSAMENTE INDICADO PELA MÉDICA ASSISTENTE COMO ESSENCIAL À DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA E À AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA. 6. NÃO CABE À OPERADORA SUBSTITUIR-SE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DA PACIENTE PARA RESTRINGIR EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA. 7. A AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA, ESPECIALMENTE APÓS A LEI Nº 14.454/2022 E DIANTE DA COMPROVAÇÃO DE RESPALDO TÉCNICO E CIENTÍFICO DO PROCEDIMENTO. 8. APLICA-SE A SÚMULA 340 DO TJRJ, POR SE TRATAR DE EXAME INDISPENSÁVEL AO ADEQUADO TRATAMENTO DA NEOPLASIA MAMÁRIA. 9. EMBORA O TEMA 1.365 DO STJ AFASTE O DANO MORAL PRESUMIDO EM HIPÓTESES DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO EVIDENCIAM ABALO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL, DIANTE DA GRAVIDADE DA DOENÇA, DA INSEGURANÇA GERADA QUANTO À DEFINIÇÃO TERAPÊUTICA E DO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. 10. O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, NÃO INCIDINDO A HIPÓTESE DE REVISÃO PREVISTA NA SÚMULA 343 DO TJRJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 11. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, MANTIDA INTEGRALMENTE A SENTENÇA. 12. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS EM SEDE RECURSAL, NOS TERMOS DO ART. 85, §11, DO CPC. TESE DE JULGAMENTO: "13. REVELA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME GENÉTICO 'ONCOTYPE DX', PRESCRITO COMO ESSENCIAL À DEFINIÇÃO DA TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA DE PACIENTE ACOMETIDA POR NEOPLASIA MAMÁRIA, NÃO PREVALECENDO A RECUSA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS OU EM EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS INTERNAS DA OPERADORA. 14. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, ASSOCIADA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DE AGRAVAMENTO DA VULNERABILIDADE DA PACIENTE E DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 6º, VIII, 14 E 14, §3º; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ART. 85, §11; LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, TEMA 1.365; STJ, RESP Nº 2.191.297/PE, REL. MIN. DANIELA TEIXEIRA, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 25/08/2025; TJRJ, SÚMULA 340; TJRJ, SÚMULA 339; TJRJ, SÚMULA 343; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0827028-93.2023.8.19.0002, DES. DANIELA BRANDÃO FERREIRA, JULGAMENTO EM 11/12/2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0800521-92.2022.8.19.0079, DES. LUCIA HELENA DO PASSO, JULGAMENTO EM 25/09/2025; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0810656-96.2024.8.19.0014, DES. LUCIA REGINA ESTEVES DE MAGALHÃES, JULGAMENTO EM 01/07/2025.