TJRJ 0917417-59.2025.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 NÃO ADAPTADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. OBESIDADE MÓRBIDA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. APLICAÇÃO DO CDC. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA E JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, COM FORNECIMENTO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS, ALÉM DE CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00, EM RAZÃO DA RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL EM CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ 3 QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO ANTES DA LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO SUBMETE-SE ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR; (II) ESTABELECER SE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE; (III) DETERMINAR SE A RECUSA INDEVIDA ENSEJA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E SE O VALOR ARBITRADO OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. III. RAZÕES DE DECIDIR O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR INCIDE SOBRE CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DE TRATO SUCESSIVO, AINDA QUE CELEBRADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98, EM RAZÃO DE SEU CARÁTER COGENTE E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS NÃO PODEM FRUSTRAR A FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, SOB PENA DE VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DE IMPOSIÇÃO DE DESVANTAGEM EXAGERADA AO CONSUMIDOR. A COBERTURA DA DOENÇA IMPLICA A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, TÉCNICA CIRÚRGICA, MATERIAIS E PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO ABUSIVA A INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA TERAPÊUTICA. A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ILÍCITO CONTRATUAL, NOS TERMOS DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA PREVISTA NO ART. 14 DO CDC. O ROL DA ANS NÃO PODE SERVIR DE FUNDAMENTO PARA EXCLUSÃO ABUSIVA DE TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO AO PACIENTE, PREVALECENDO A PROTEÇÃO À SAÚDE E À VIDA. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO E CONFIGURA DANO MORAL, DIANTE DA AFLIÇÃO, ANGÚSTIA E AGRAVAMENTO EMOCIONAL IMPOSTO AO SEGURADO EM CONDIÇÃO DE FRAGILIDADE. A INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE, RAZOABILIDADE E CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO, EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO TJRJ. IV. DISPOSITIVO RECURSO DESPROVIDO.