TJRJ 0842110-46.2023.8.19.0203

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CESÁREA. EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS AJUIZADA EM VIRTUDE DE NEGATIVA DE COBERTURA DE CESÁREA EM RAZÃO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE 1º GRAU QUE CONDENOU A EMPRESA RÉ A RESTITUIR À PARTE AUTORA O VALOR DE R$14.500,00, TENDO EM VISTA A INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA, ANTE A URGÊNCIA COMPROVADA DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DA AUTORA, BEM COMO A INDENIZÁ-LA PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS NO VALOR DE R$10.000,00. APELAÇÃO EXCLUSIVA DA PARTE RÉ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A CONTROVÉRSIA CONSISTE EM ANALISAR SE O PARTO/CESÁREA DA AUTORA FOI EM DECORRÊNCIA DO ESTADO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. III. RAZÕES DE DECIDIR PRONTUÁRIO DA AUTORA APONTA QUE ELA ESTAVA COM 39 SEMANAS+2 DIAS DE GESTAÇÃO; QUE A "BOLSA ROMPEU E CONTRAÇÕES", COM DIAGNÓSTICO DE 042-RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. NA HIPÓTESE, RESTOU INCONTROVERSA A RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, CONSIDERANDO QUE A AUTORA AINDA NÃO TINHA CUMPRIDO O PRAZO DE CARÊNCIA. OS PRAZOS DE CARÊNCIA SÃO ESTIPULADOS PARA MANTER O EQUILÍBRIO CONTRATUAL E OS MESMOS CONSTAM DO CONTRATO DE FORMA CLARA E PRECISA, NA FOLHA 3/3 DA PROPOSTA CONTRATUAL, DEVIDAMENTE ASSINADA PELA AUTORA. A TODA EVIDÊNCIA, A AUTORA AO CONTRATAR TOMOU CIÊNCIA DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA QUE, ALIÁS, É COMUM EM QUALQUER CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. É VÁLIDO O PRAZO DE CARÊNCIA DE 300 DIAS CONSTANTE DO CONTRATO PARA PARTO A TERMO, VISTO QUE PREVISTO NA FORMA DO ART. 12, V, "A", DA LEI 9.656/98. NOS TERMOS DA SÚMULA 597 DO STJ, É ABUSIVA APENAS A CLÁUSULA QUE EXCLUI A COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, O QUE NÃO OCORRE NA HIPÓTESE EM TELA. NA FORMA DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA E O ART. 12, V, "C", PREVÊ O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS CONTADOS DA CONTRATAÇÃO PARA O ATENDIMENTO NESSAS HIPÓTESES. ASSIM, EMBORA SEJA LÍCITA A PREVISÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA, A ELE NÃO SE SUBMETE O ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, DESDE QUE ULTRAPASSADO O PRAZO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. MAS, NO CASO EM TELA, OS ELEMENTOS CONSTANTES AUTOS NÃO AUTORIZAM A CONCLUSÃO PELA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA A FUNDAMENTAR A PRETENSÃO DE COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO REALIZADO PELA AUTORA, EM 2022, NO PERÍODO DE CARÊNCIA, CONSIDERANDO ESPECIALMENTE QUE O LAUDO MÉDICO DATA DE 14/03/2022, APONTANDO QUE ELA ESTAVA COM 39 SEMANAS + 2DIAS. ADEMAIS, AINDA QUE APRESENTADA DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, A AUTORA CONTAVA COM TRINTA E NOVE SEMANAS MAIS 2 DIAS DE GESTAÇÃO, ALCANÇANDO AS CONDIÇÕES DE PARTO A TERMO E NÃO PREMATURO. ISSO PORQUE HÁ EXPECTATIVA QUE O PARTO OCORRA ENTRE A TRIGÉSIMA SÉTIMA E QUADRAGÉSIMA SEGUNDA SEMANA DE GESTAÇÃO, NÃO SE OBSERVANDO, DESSA FORMA, O CARÁTER DE IMPREVISIBILIDADE OU DE EMERGÊNCIA NO CASO A AFASTAR O PRAZO DE CARÊNCIA PREVISTO EM CONTRATO. FRISA-SE QUE A MENÇÃO GENÉRICA DO MÉDICO DE "EMERGÊNCIA" NÃO É SUFICIENTE PARA CARACTERIZAR SITUAÇÃO DE RISCO OU HIPÓTESE TAL QUE NÃO SE COADUNE COM OS PROCEDIMENTOS USUAIS RELATIVOS AO ESTADO AVANÇADO DE GRAVIDEZ DA AUTORA. OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS AUTORIZAM A CONCLUSÃO PELA INEXISTÊNCIA DE FALHA NO SERVIÇO PRESTADO A AMPARAR A PRETENSÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. ASSIM, IMPÕE-SE A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS CONTIDOS NA AÇÃO. III. DISPOSITIVOS E TESE RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA AÇÃO E, INVERTIDOS OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS, CONDENAR A PARTE AUTORA AO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CAUSA, OBSERVADA A SUSPENSÃO DE EXIGIBILIDADE DIANTE DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA CONCEDIDA. SEM HONORÁRIOS RECURSAIS.