TJRJ 3005913-96.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA, SOB PENA DE MULTA. 2. A DECISÃO AGRAVADA FUNDAMENTOU-SE EM RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO QUE INDICOU A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS, BEM COMO O RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO EM CASO DE NÃO REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. 3. A PARTE AGRAVANTE ALEGOU QUE A NEGATIVA DE COBERTURA BASEOU-SE EM PARECER DESFAVORÁVEL DE JUNTA MÉDICA, SUSTENTANDO A PREVALÊNCIA DESTE SOBRE O PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE E A NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DOS LIMITES TÉCNICOS DEFINIDOS PELA REGULAMENTAÇÃO DA ANS. REQUEREU, AINDA, A REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DIANTE DA DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA; E (II) SABER SE A MULTA COMINATÓRIA FIXADA MOSTRA-SE DESPROPORCIONAL. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA EXIGE A PRESENÇA CONCOMITANTE DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DE DANO, NOS TERMOS DO ART. 300 DO CPC. 6. O RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO INDICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS, BEM COMO O RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO EM CASO DE NÃO REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO. 7. A DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA NÃO AFASTA, POR SI SÓ, A PLAUSIBILIDADE DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS, SENDO SUFICIENTE A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA APRESENTADA PARA JUSTIFICAR A MEDIDA, CONFORME ENTENDIMENTO SUMULADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 8. A MULTA COMINATÓRIA FIXADA NÃO SE MOSTRA MANIFESTAMENTE DESPROPORCIONAL DIANTE DO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. 9. NÃO SE VERIFICA ILEGALIDADE, TERATOLOGIA OU CONTRARIEDADE À PROVA DOS AUTOS QUE JUSTIFIQUE A REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. A PRESENÇA DE RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO INDICANDO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS PRESCRITOS JUSTIFICA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE, MESMO DIANTE DE DIVERGÊNCIA TÉCNICA COM JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. 2. A MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO NÃO SE MOSTRA DESPROPORCIONAL QUANDO EVIDENCIADO RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO." _DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: CPC, ART. 300. _JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: TJ/RJ, SÚMULA 211; TJ/RJ, SÚMULA 59.