TJRJ 0837267-62.2023.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MINIMED 780G (BOMBA DE INSULINA) E INSUMOS CORRELATOS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. TEMA REPETITIVO 1.316 DO STJ. DISPOSITIVO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA EM R$ 4.000,00. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1, condenando a operadora ao fornecimento de insumos relacionados ao tratamento por sistema de infusão contínua de insulina, bem como ao pagamento de compensação por dano moral fixada em R$ 4.000,00. 2. A autora sustenta a necessidade de inclusão expressa da bomba de infusão de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref. MMT 1896) na condenação, além da majoração da verba compensatória. A ré, por sua vez, defende a legitimidade da negativa administrativa ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual de tratamento domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G e respectivos insumos; e (ii) a adequação do valor fixado a título de dano moral decorrente da negativa de cobertura assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.316 (p. 10/03/2026), firmou entendimento no sentido de que a bomba de infusão contínua de insulina não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, mas como dispositivo médico indispensável ao tratamento, não incidindo a cláusula de exclusão prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98. 5. A autora comprovou ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 desde a infância, apresentando grave instabilidade glicêmica, com episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia, mesmo após múltiplas tentativas terapêuticas convencionais. 6. O laudo do médico assistente e a perícia judicial concluíram pela imprescindibilidade do uso do sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G, diante do insucesso da terapia tradicional e do elevado risco de complicações graves, como cegueira, amputações e insuficiência renal. 7. O laudo pericial destacou que o tratamento prescrito proporciona maior controle glicêmico e redução significativa do risco de complicações micro e macrovasculares, mostrando-se tecnicamente indicado ao quadro clínico apresentado. 8. Assim, é obrigatória a cobertura integral do tratamento prescrito, abrangendo tanto os insumos quanto a própria bomba de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref. MMT 1896), nos termos da prescrição médica e da inicial. 9. Ressalva-se entendimento divergente deste Relator quanto aos impactos econômico-atuariais decorrentes da imediata obrigatoriedade de cobertura de novas tecnologias sem prévia atualização do rol da ANS, em razão da potencial repercussão sobre o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. 10. A negativa indevida de cobertura médica essencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ, sendo desnecessária prova específica do abalo sofrido. 11. A indenização fixada em R$ 4.000,00 comporta majoração para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da enfermidade, a relevância do tratamento negado e os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Negado provimento à apelação do réu. Dado provimento ao recurso da autora para (i) incluir na condenação o fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref. MMT 1896), além dos respectivos insumos prescritos; e (ii) majorar a compensação por dano moral para R$ 10.000,00. Tese de Julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina, inclusive a bomba MiniMed 780G e seus insumos indispensáveis, constitui dispositivo médico de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se enquadrando na exclusão de medicamento de uso domiciliar prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98, segundo tese fixada no tema 1.316 do STJ (p. 10/03/2026). 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja compensação por dano moral in re ipsa." Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1.316.