TJRJ 0815418-97.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA E MATERIAIS CIRÚRGICOS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA E CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO MORAL. 2. BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL, ADIMPLENTE, APRESENTOU QUADRO DE LOMBOCIATALGIA CRÔNICA COM AGRAVAMENTO, DOR INCAPACITANTE E INSUCESSO DO TRATAMENTO CONSERVADOR. MÉDICO ASSISTENTE INDICOU CIRURGIA DE COLUNA VERTEBRAL COM MATERIAIS VINCULADOS AO ATO CIRÚRGICO. A OPERADORA NEGOU INTEGRALMENTE O PEDIDO POR TRÊS VEZES E, APÓS JUNTA MÉDICA, AUTORIZOU APENAS PARTE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. 3. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO. APLICA-SE O CDC. A OPERADORA RESPONDE OBJETIVAMENTE PELOS DANOS CAUSADOS AO CONSUMIDOR EM RAZÃO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. 4. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE É DE ADESÃO. SUAS CLÁUSULAS DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CLÁUSULAS ABUSIVAS SÃO NULAS. 5. OS DOCUMENTOS MÉDICOS E A PERÍCIA JUDICIAL DEMONSTRARAM A NECESSIDADE DA CIRURGIA DE COLUNA E DOS MATERIAIS SOLICITADOS. O LAUDO PERICIAL CONFIRMOU A FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR E A ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO. 6. A AUSÊNCIA DE CARÁTER EMERGENCIAL NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. A NECESSIDADE CLÍNICA DO TRATAMENTO FOI COMPROVADA. A OPERADORA NÃO PODE RESTRINGIR, SEM BASE IDÔNEA, O MÉTODO TERAPÊUTICO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE. 7. SE A ENFERMIDADE ESTÁ COBERTA PELO PLANO, A OPERADORA NÃO PODE EXCLUIR OS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ADEQUADO TRATAMENTO, QUANDO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. 8. A SUBMISSÃO DO CASO À JUNTA MÉDICA DA OPERADORA NÃO PREVALECE SOBRE A PROVA PRODUZIDA EM JUÍZO SOB CONTRADITÓRIO. A PERÍCIA JUDICIAL CONFIRMOU A CORREÇÃO DA INDICAÇÃO MÉDICA E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. 9. INCIDE A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, PREVISTA NO ART. 421 DO CC, PORQUE O OBJETO CONTRATUAL ESTÁ LIGADO À PROTEÇÃO DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. 10. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO Nº 340 DA SÚMULA DO TJRJ, SEGUNDO O QUAL É ABUSIVA A CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. 11. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO Nº 211 DA SÚMULA DO TJRJ. EM CASO DE DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA E O MÉDICO ASSISTENTE QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL, A ESCOLHA CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO. 12. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. A NEGATIVA ATINGIU DIRETAMENTE O DIREITO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO E CARACTERIZA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 13. INCIDE O ENUNCIADO Nº 339 DA SÚMULA DO TJRJ, SEGUNDO O QUAL A RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ENSEJA REPARAÇÃO MORAL. 14. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, FIXADO EM R$ 6.000,00, OBSERVA OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E É SUFICIENTE PARA COMPENSAR O DANO E PREVENIR NOVA CONDUTA ILÍCITA. 15. RECURSO DESPROVIDO.