TJRJ 0801993-83.2023.8.19.0212

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. RECÉM-NASCIDO PORTADOR DE ANOMALIA CONGÊNITA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. I. CASO EM EXAME: APELAÇÃO INTERPOSTA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO. O APELANTE ALEGA EMERGÊNCIA NA INTERNAÇÃO, ABUSIVIDADE NA RECUSA DA AUTORIZAÇÃO, A NULIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA SOB FUNDAMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA ENSEJA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR: O LAUDO MÉDICO COMPROVA A URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO, COM INDICAÇÃO EXPRESSA DE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA, AFASTANDO A CARACTERIZAÇÃO DE TRATAMENTO MERAMENTE AMBULATORIAL. A OPERADORA NÃO PRODUZ PROVA CAPAZ DE DESCONSTITUIR A CONCLUSÃO MÉDICA ACERCA DA EMERGÊNCIA DO ATENDIMENTO, ESPECIALMENTE DIANTE DA CONDIÇÃO CLÍNICA DO AUTOR, RECÉM-NASCIDO E PORTADOR DE ANOMALIA CONGÊNITA DO TRATO URINÁRIO COM HIDRONEFROSE. OS ARTS. 12, V, "C", E 35-C DA LEI Nº 9.656/98 IMPÕEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS DECORRIDO O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE ESTABELECE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL APÓS O PRAZO LEGAL REVELA-SE ABUSIVA. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E AFRONTA A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. O DANO MORAL DECORRE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DA RECUSA INDEVIDA, SOBRETUDO EM RAZÃO DA VULNERABILIDADE DO AUTOR, RECÉM-NASCIDO EM ESTADO GRAVE DE SAÚDE, CUJA INTERNAÇÃO SOMENTE FOI AUTORIZADA APÓS DEFERIMENTO JUDICIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA. A VERBA DEVE SER FIXADA EM R$ 10.000,00, EIS QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ALÉM DO CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO DA REPARAÇÃO CIVIL. IV. DISPOSITIVO: RECURSO PROVIDO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/98, ARTS. 12, V, "C", E 35-C; CC, ART. 944; CPC, ART. 85, CAPUT E §2º, I A V; RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/98, ARTS. 2º, PARÁGRAFO ÚNICO, E 3º, §1º. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 597; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0033948-90.2021.8.19.0001, REL. DES. ANA MARIA PEREIRA DE OLIVEIRA, DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 16.10.2025.