TJRJ 0019444-74.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CTI/UTI SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFIRMOU TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CTI/UTI, DECLAROU ABUSIVA A LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EM HIPÓTESE DE URGÊNCIA E CONDENOU A OPERADORA AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, EM RAZÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL.O AUTOR APRESENTOU QUADRO CLÍNICO GRAVE, COM SUSPEITA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, HAVENDO INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, SOB RISCO DE AGRAVAMENTO E MORTE. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE: (I) É LÍCITA A NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CTI/UTI SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL QUANDO COMPROVADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA; (II) A RECUSA DE COBERTURA EM TAIS CIRCUNSTÂNCIAS ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS; (III) O VALOR FIXADO A TÍTULO INDENIZATÓRIO COMPORTA REDUÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE, COM RESPONSABILIDADE OBJETIVA PELO FATO DO SERVIÇO. 5. COMPROVADA A URGÊNCIA POR DECLARAÇÃO MÉDICA, INCIDE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PREVISTA NOS ARTS. 12 E 35-C DA LEI Nº 9.656/98, DE MODO QUE NÃO PODE PREVALECER CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. 6. É ABUSIVA A LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR, CONFORME SÚMULA 302 DO STJ. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL QUE DEVE OBSERVAR A BOA-FÉ OBJETIVA E A PROTEÇÃO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 7. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, A ENSEJAR COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, NOS TERMOS DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO TEMA 1365 DO STJ, QUE RESSALVA HIPÓTESES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. 8. O VALOR DE R$ 8.000,00 OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, NÃO EVIDENCIADA DESPROPORÇÃO APTA A JUSTIFICAR REDUÇÃO, CONFORME SÚMULA 343 DO TJRJ. 9. CABÍVEL A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM GRAU RECURSAL, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC E DO TEMA 1059 DO STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CTI/UTI QUANDO COMPROVADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA POR DECLARAÇÃO MÉDICA, AINDA QUE EM CURSO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA EM HIPÓTESE DE URGÊNCIA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/98, ARTS. 12 E 35-C; CDC, ARTS. 14 E 47; CPC, ART. 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 302; STJ, TEMA 1365; STJ, TEMA 1059; TJRJ, SÚMULA 343.