TJRJ 0806569-46.2025.8.19.0052

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, COM PEDIDO LIMINAR. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR/CUSTEAR A REALIZAÇÃO DO EXAME CORE BIOPSY DA MAMA GUIADO POR R. MAGNÉTICA PARA AVALIAÇÃO LABORATORIAL E ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. PARTE RÉ SUSTENTA QUE O EXAME NÃO É COBERTO PELO PLANO E A AUTORA PRETENDE A MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IN CASU, RESTOU EVIDENCIADA A RECUSA INDEVIDA DA PARTE RÉ. ENUNCIADOS SUMULARES Nº 211 E 340, DO TJ/RJ. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. ENUNCIADO SUMULAR Nº 339, DESTE TRIBUNAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS), NÃO MERECENDO MAJORAÇÃO. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 343, TJ/RJ. PROVIMENTO PARCIAL RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO RECURSO AUTORA. I.CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED ARARUAMA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA em evento 34 e por R. P. D. em evento 35, ambos dos autos originários contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos. 2. A ré alega que a cobertura do exame Core Biopsy da mama guiado por ressonância magnética não encontra amparo na Lei 9.656/98, nem nas Resoluções Normativas da ANS e nos termos contratuais, uma vez que o procedimento não possui cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3-A autora alega que a Ré exerceu seu poder abusivamente ao negar o direito de realizar tal exame, o que gerou grande abalo, considerando que o exame era essencial para detecção de doença oncológica ou não. II.QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.A questão em discussão consiste em definir a obrigatoriedade da realização do exame Core Biopsy da mama guiado por ressonância magnética. 5-Verificar a existência de dano material, diante do reembolso do valor pago para realização do exame. 6. Verificar a existência de dano moral e se foi fixado em valor compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III.RAZÕES DE DECIDIR 5. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que "esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente". O caso dos autos se trata de cobertura excepcional diante da necessidade da realização do exame para conclusão diagnóstica de possível câncer de mama. 6. A parte ré reembolsou o valor pago pela apelada para realização do exame, conforme se verifica e evento 34, fl.03, dos autos originários. 7. Fixação da compensação por danos morais em R$5.000,00 que se mostra proporcional e razoável diante das especificidades do caso concreto. IV.DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso da ré parcialmente provido e desprovido recurso da autora. - Tese de julgamento: 1. "Súmula n.º 211. TJRJ. Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." 2. "Súmula nº. 340. TJRJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." 3. "Súmula n.º 209. TJRJ. "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às peculiaridades do caso concreto. 4. "Súmula n.º 339. TJRJ. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." 5. "A VERBA INDENIZATÓRIA DO DANO MORAL SOMENTE SERÁ MODIFICADA SE NÃO ATENDIDOS PELA SENTENÇA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO." (ENUNCIADO SUMULAR Nº 343, TJ/RJ)