TJRJ 0889397-92.2024.8.19.0001

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA TRANSEXUAL. CIRURGIA DE REDESIGNAÇÃO DE GÊNERO. MAMOPLASTIA COM PRÓTESE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE R. SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA BILATERAL COM PRÓTESE EM MULHER TRANSEXUAL, BEM COMO CONDENAR AO PAGAMENTO DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE HOUVE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA AUSÊNCIA DE PROVA PERICIAL; (II) ESTABELECER SE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE AFIRMAÇÃO DE GÊNERO PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE; (III) DETERMINAR A ADEQUAÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O JUIZ PODE INDEFERIR A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL QUANDO OS ELEMENTOS DOCUMENTAIS CONSTANTES DOS AUTOS SÃO SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO, NOS TERMOS DO ART. 370 DO CPC, NÃO HAVENDO CERCEAMENTO DE DEFESA; 4. A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, DEVENDO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SER INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, ESPECIALMENTE EM CONTRATOS DE ADESÃO, CONFORME ARTS. 2º, 3º E 47 DO CDC. 5. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INTEGRANTE DO PROCESSO TRANSEXUALIZADOR, PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, REVELA-SE ABUSIVA, POR NÃO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO OU EXPERIMENTAL, SENDO RECONHECIDO PELO CFM E INCORPORADO AO SUS. 6. O ROL DA ANS NÃO PODE RESTRINGIR TRATAMENTO NECESSÁRIO À SAÚDE E À IDENTIDADE DE GÊNERO, SOB PENA DE VIOLAÇÃO AOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À SAÚDE, DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E INTEGRIDADE FÍSICA. 7. A ESCOLHA DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS DO PROCEDIMENTO COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE, NÃO PODENDO SER LIMITADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E ENSEJA RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR, NOS TERMOS DO ART. 14 DO CDC. 8. A NEGATIVA INJUSTIFICADA GERA DANO MORAL IN RE IPSA, AGRAVADO PELA FRUSTRAÇÃO DE LEGÍTIMA EXPECTATIVA E PELO DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. O VALOR DA INDENIZAÇÃO DEVE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, SENDO EXCESSIVO O MONTANTE FIXADO NA ORIGEM, JUSTIFICANDO SUA REDUÇÃO. 9. OS CONSECTÁRIOS LEGAIS DEVEM SER ADEQUADOS AO ENTENDIMENTO DO E. STJ (TEMA 1368), COM APLICAÇÃO DA TAXA SELIC COMO ÍNDICE ÚNICO. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. O INDEFERIMENTO DE PROVA PERICIAL NÃO CONFIGURA CERCEAMENTO DE DEFESA QUANDO OS AUTOS CONTÊM ELEMENTOS SUFICIENTES PARA O JULGAMENTO; 2. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE AFIRMAÇÃO DE GÊNERO PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE, POR NÃO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO OU EXPERIMENTAL; 3. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE ENSEJA DANO MORAL INDENIZÁVEL; 4. O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DEVE SER REDUZIDO QUANDO SE MOSTRAR DESPROPORCIONAL ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO; 5. A ATUALIZAÇÃO DA INDENIZAÇÃO DEVE OBSERVAR A TAXA SELIC, CONFORME ENTENDIMENTO DO E. STJ. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, LV; ARTS. 1º, III, E 6º; CDC, ARTS. 2º, 3º, 14 E 47; CPC, ARTS. 370 E 487, I; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10; CC, ARTS. 389 E 406. JURISPRUDÊNCIA E PRECEDENTES CITADOS: STJ, RESP Nº 2.097.812/MG, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, J. 21.11.2023; STJ, RESP Nº 1.875.862/SP, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, 3ª TURMA, J. 31.03.2025; TJRJ, SÚMULAS Nº 209, 211, 339 E 340. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO E RETIFICAÇÃO DE PARTE DA R. SENTENÇA, DE OFÍCIO.