TJRJ 0826904-86.2023.8.19.0204

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGALIDADE. PRAZO MÁXIMO DE 24H, PARA COBERTURA, EM CASOS DE EMERGÊNCIA. ART. 12, V, "C", E ART. 35-C DA LEI 9.656/98. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE FIXADO, EM R$5.000,00. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DESPROVIDO. I - CASO EM EXAME TRATA-SE DE APELAÇÃO CÍVEL, INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, PARA DETERMINAR A SUSPENSÃO DE COBRANÇA DECORRENTE DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL, BEM COMO CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO A CONTROVÉRSIA CONSISTE EM VERIFICAR A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL, DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E A CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL, BEM COMO A ADEQUAÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO INDENIZATÓRIO. III - RAZÕES DE DECIDIR A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, APLICANDO-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. NOS TERMOS DO ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/98, O PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA, PARA COBERTURA DE ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, É DE 24 HORAS, SENDO OBRIGATÓRIA A COBERTURA APÓS ESSE PERÍODO, CONFORME TAMBÉM DISPÕE O ART. 35-C, DO REFERIDO DIPLOMA LEGAL. COMPROVADO NOS AUTOS QUE A AUTORA APRESENTAVA QUADRO CLÍNICO GRAVE, COM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA, REVELA-SE ILEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA, BASEADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL, BEM COMO ABUSIVA A LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO, CONFIGURANDO FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, DIANTE DA AFLIÇÃO E INSEGURANÇA EXPERIMENTADAS PELA PACIENTE, EM CONTEXTO DE RISCO À SAÚDE. VALOR ADEQUADAMENTE FIXADO, R$5.000,00, EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. IV - DISPOSITIVO: RECURSO DESPROVIDO.