TJRJ 3003694-13.2026.8.19.0000

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MATERIAIS OPME E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. PRESCRIÇÃO DE MÉDICO ASSISTENTE. RISCO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. TRATA-SE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, MATERIAIS OPME E INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM FAVOR DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE SÍNDROME DE MOEBIUS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. 2. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, ALEGANDO QUE O PROCEDIMENTO SERIA ELETIVO E QUE A DECISÃO TERIA DESCONSIDERADO PARECER DE JUNTA ODONTOLÓGICA, QUE LIMITOU A COBERTURA. 3. CONTRARRAZÕES E PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM DEFINIR: (A) SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, COM VISTAS A DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS; E (B) SE O PARECER DE JUNTA MÉDICA PODE AFASTAR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE EM CASO DE RISCO À SAÚDE. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA COMPROVA QUADRO CLÍNICO GRAVE, COM RISCO DE INFECÇÃO SISTÊMICA, AFASTANDO A ALEGAÇÃO DE NATUREZA ELETIVA DO PROCEDIMENTO. 6. A NEGATIVA DE COBERTURA BASEOU-SE EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA, SEM EXCLUSÃO CONTRATUAL CLARA E ESPECÍFICA. 7. O PARECER DE JUNTA MÉDICA NÃO POSSUI FORÇA VINCULANTE PARA AFASTAR A PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, ESPECIALMENTE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU RISCO À SAÚDE. 8. A JURISPRUDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECONHECE COMO ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE E À VIDA DO SEGURADO, SALVO EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. 9. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017 ADMITE A REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA, MAS NÃO AFASTA O DEVER DE COBERTURA QUANDO O PROCEDIMENTO É INDISPENSÁVEL E PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. 10. O ART. 19, VIII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 GARANTE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, INCLUSIVE COM FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS. 11. O PROCEDIMENTO PRESCRITO INTEGRA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA COBERTA PELO PLANO, SENDO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. 12. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA, DIANTE DO PERIGO DE DANO E DA VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES. 13. A DECISÃO RECORRIDA ANALISOU CORRETAMENTE AS QUESTÕES SUSCITADAS, NÃO HAVENDO VÍCIO QUE JUSTIFIQUE SUA REFORMA. 14. DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA DE URGÊNCIA SOMENTE PODE SER REFORMADA SE TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. 15. A MEDIDA DEFERIDA NÃO É IRREVERSÍVEL, PODENDO HAVER RESSARCIMENTO EM CASO DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.