TJRJ 0815212-15.2022.8.19.0208

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFIRMANDO TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAR INTEGRALMENTE CIRURGIA E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA, BEM COMO CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A OPERADORA SUSTENTA INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA, ALEGANDO QUE A AUTORIZAÇÃO OBSERVOU OS LIMITES CONTRATUAIS E O PARECER DE JUNTA MÉDICA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE COM FUNDAMENTO EM PARECER DE JUNTA MÉDICA E CLÁUSULAS CONTRATUAIS; E (II) ESTABELECER SE A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA CONFIGURA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO APTA A ENSEJAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, BEM COMO SE O QUANTUM ARBITRADO COMPORTA REDUÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES POSSUI NATUREZA CONSUMERISTA, INCIDINDO AS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A RESPONSABILIDADE OBJETIVA PREVISTA NO ART. 14 DO CDC. 4. AFIRMA-SE QUE COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR A TÉCNICA E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO, NÃO CABENDO À OPERADORA SUBSTITUIR-SE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 211 DO TJRJ. 5. CONSIDERA-SE ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE DIVERGE DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, SOBRETUDO DIANTE DE QUADRO CLÍNICO GRAVE E INCONTROVERSO DE ESTENOSE DE CANAL MEDULAR SECUNDÁRIA A ESPONDILOLISTESE 6. A OPERADORA NÃO PRODUZIU PROVA APTA A DEMONSTRAR FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO AUTORAL, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC. 7. A NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA EM CONTEXTO DE GRAVE QUADRO CLÍNICO, COM DEMORA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INDICADA CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. 8. O VALOR FIXADO NA ORIGEM A TÍTULO DE REPARAÇÃO ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, POSSUINDO CARÁTER COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO, DEVENDO SER MANTIDO. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: "A DEFINIÇÃO DA TÉCNICA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO COMPETE EXCLUSIVAMENTE AO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA QUE RESTRINJA A TERAPÊUTICA PRESCRITA". ______________________ JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP Nº 1.979.125/SP, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, J. 09.09.2024, DJE 11.09.2024; TJRJ, SÚMULA Nº 211.