TJRJ 0828116-04.2025.8.19.0001

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO TRANSCATETER DA VÁLVULA TRICÚSPIDE. PACIENTE IDOSA COM DOENÇA CARDÍACA RELEVANTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E EM TABELAS INTERNAS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, CONFIRMOU TUTELA ANTECIPADA PARA COMPELIR PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO A AUTORIZAR E CUSTEAR PROCEDIMENTO PERCUTÂNEO TRANSCATETER DA VÁLVULA TRICÚSPIDE INDICADO A BENEFICIÁRIA IDOSA, COM 89 ANOS, PORTADORA DE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA, HISTÓRICO DE EVENTO CARDIOEMBÓLICO PRÉVIO E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ALÉM DE CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE É LEGÍTIMA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS, NAS TABELAS INTERNAS E NO CONTRATO; (II) ESTABELECER SE A RECUSA DE COBERTURA, NO CASO CONCRETO, GERA DANO MORAL INDENIZÁVEL. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A RELAÇÃO JURÍDICA DECORRENTE DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO NÃO SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME RESSALVA DA SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, INCIDINDO O CÓDIGO CIVIL, A LEI Nº 9.656/98 E AS NORMAS REGULATÓRIAS PERTINENTES. 4. A EXCLUSÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO AFASTA OS DEVERES DE BOA-FÉ OBJETIVA, COOPERAÇÃO, LEALDADE CONTRATUAL E PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE ASSISTENCIAL DO VÍNCULO ESTABELECIDO ENTRE AS PARTES. 5. A CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIA E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE FORAM COMPROVADAS, DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DE PACIENTE IDOSA, COM DOENÇA CARDÍACA RELEVANTE E REFRATÁRIA À TERAPIA MEDICAMENTOSA. 6. A ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADA NÃO PODE SER REDUZIDA À COBERTURA ABSTRATA DA DOENÇA, DISSOCIADA DOS MEIOS ADEQUADOS AO SEU TRATAMENTO, SOBRETUDO QUANDO A INDICAÇÃO MÉDICA APONTA TÉCNICA MENOS INVASIVA, MAIS SEGURA E COMPATÍVEL COM A CONDIÇÃO PESSOAL DA PACIENTE. 7. A TÉCNICA E OS MATERIAIS INDICADOS INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA, RAZÃO PELA QUAL NÃO É LEGÍTIMA A RECUSA FUNDADA APENAS NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA OU NA NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. 8. A FUNÇÃO REGULATÓRIA DO ROL DA ANS NÃO AUTORIZA NEGATIVA AUTOMÁTICA QUANDO COMPROVADAS A NECESSIDADE, A EFICÁCIA E A ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRESCRITO, ESPECIALMENTE QUANDO A INDICAÇÃO DECORRE DA CONDIÇÃO CLÍNICA DA PACIENTE. 9. A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PREVALECE EM CASO DE DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO QUANTO À TÉCNICA E AOS MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS. 10. A NEGATIVA DE COBERTURA EXCEDE O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUANDO IMPÕE OBSTÁCULO INDEVIDO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DE PACIENTE IDOSA E PORTADORA DE DOENÇA CARDÍACA RELEVANTE. 11. A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 8.000,00 OBSERVA A RAZOABILIDADE E A PROPORCIONALIDADE, ATENDE ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA REPARAÇÃO E NÃO REVELA EXCESSO OU INSUFICIÊNCIA. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO DESPROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. É INDEVIDA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO NECESSÁRIO, EFICAZ E ADEQUADO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA, ESPECIALMENTE QUANDO A RECUSA SE FUNDA APENAS NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS, EM TABELAS INTERNAS OU NO CONTRATO. ________________________________________ DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CÓDIGO CIVIL; LEI Nº 9.656/98; CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, ARTIGO 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SÚMULA 608; TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SÚMULAS 211, 339 E 340.