TJRJ 0812905-88.2022.8.19.0208

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL. I - CASO EM EXAME APELAÇÃO INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA DETERMINAR A COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA, DECLARAR A NULIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA TEMPORAL E CONDENAR AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. II - QUESTÕES EM DISCUSSÃO SABER SE, DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, É DEVIDA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. VERIFICAR A VALIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPORALMENTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ANALISAR A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. EXAMINAR A ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. III - RAZÕES DE DECIDIR 1. A TEOR DO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA, ASSIM COMPREENDIDOS AQUELES QUE IMPLIQUEM RISCO IMEDIATO DE VIDA, AINDA QUE DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. 2. COMPROVADO NOS AUTOS, POR MEIO DE LAUDO MÉDICO, QUADRO CLÍNICO GRAVE, COM RISCO DE MORTE DECORRENTE DE NEOPLASIA NA BASE DA LÍNGUA, SENDO NECESSÁRIA INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS (GASTROSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA), RESTA CARACTERIZADA A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 3. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPORALMENTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR REVELA-SE ABUSIVA, NOS TERMOS DA SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, POR RESTRINGIR TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO PACIENTE. 4. INSUBSISTENTE A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, DIANTE DA AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA SEGURADA OU DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS PELA OPERADORA, NOS TERMOS DA SÚMULA 609 DO STJ. 5. EMBORA INDEVIDA A NEGATIVA DE COBERTURA, A CONTROVÉRSIA INSTAURADA DECORRE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E NORMAS REGULAMENTARES, INEXISTINDO CONDUTA MANIFESTAMENTE ABUSIVA OU TEMERÁRIA APTA A ENSEJAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. IV - DISPOSITIVO RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS, MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA, COM REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.