TJRJ 0908303-33.2024.8.19.0001

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - PEDIDO PRINCIPAL E PEDIDO SUCESSIVO (ART. 326 DO CPC) - EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA - INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE - TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE - JURISPRUDÊNCIA DO TJRJ E STJ - PARCIAL PROVIMENTO. PEDIDO PRINCIPAL VOLTADO AO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, E PEDIDO SUBSIDIÁRIO PARA REALIZAÇÃO EM CLÍNICA ESPECÍFICA NÃO CREDENCIADA (ESPAÇO NOAH TERAPIAS INTEGRADAS). NECESSÁRIA ANÁLISE SUCESSIVA DOS PEDIDOS, NOS TERMOS DO ART. 326 DO CPC. NO TOCANTE AO PEDIDO PRINCIPAL, A SENTENÇA MERECE REFORMA. A JURISPRUDÊNCIA É PACÍFICA NO SENTIDO DE QUE, MESMO EM SE TRATANDO DE PLANO DE AUTOGESTÃO, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL NECESSÁRIO AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TEA, SEM LIMITAÇÕES DE SESSÕES QUANDO PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO, À LUZ DA LEI 9.656/98 E DA LEI 12.764/2012, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO TJRJ, QUE RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA INTEGRAL QUANDO DEMONSTRADA A NECESSIDADE TERAPÊUTICA E A INEFICÁCIA DA REDE EM SUPRIR A DEMANDA. CONTUDO, QUANTO AO PEDIDO SUCESSIVO, DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, NÃO HÁ COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA. ALEGAÇÕES GENÉRICAS DE INCAPACIDADE DOS PRESTADORES NÃO ATENDEM AO ÔNUS PROBATÓRIO DO ART. 373, I, DO CPC. PREVALECE, PORTANTO, A REGRA EXCEPCIONAL FIRMADA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, SEGUNDO A QUAL O REEMBOLSO OU CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE SOMENTE É ADMITIDO NOS CASOS DE URGÊNCIA, INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA, HIPÓTESES NÃO CONFIGURADAS NO CASO CONCRETO (RESP 2.217.854/RJ). ASSIM, RECONHECE-SE O DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NECESSÁRIO AO BENEFICIÁRIO, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, PORÉM EXCLUSIVAMENTE EM REDE CREDENCIADA EXISTENTE, AFASTADA A PRETENSÃO DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CONVENIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.