TJRJ 0853845-03.2023.8.19.0001

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. PERDA DE OBJETO. CANCELAMENTO DO CONTRATO. NÃO VERIFICAÇÃO. MÉRITO. RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA (TEMA REPETITIVO 1.365/STJ). AUSÊNCIA DE PROVA DO ABALO EXTRAORDINÁRIO. REFORMA. 1. INICIALMENTE, REJEITA-SE A PRELIMINAR DE PERDA DO OBJETO DA AÇÃO EM RAZÃO DO CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE DA PARTE AUTORA. COM EFEITO, AINDA QUE ATUALMENTE A DEMANDANTE NÃO MAIS ESTEJA VINCULADA À OPERADORA RÉ, A QUESTÃO EM DISCUSSÃO NOS AUTOS DIZ RESPEITO À OBRIGATORIEDADE OU NÃO DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA DO MEDICAMENTO AO TEMPO EM QUE O CONTRATO SE ENCONTRAVA VIGENTE. 2. A RELAÇÃO TRAVADA ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, DE MANEIRA QUE AS NORMAS ENTABULADAS NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR LHES SÃO APLICADAS. NESSA LINHA, É DIREITO DO CONSUMIDOR A ADEQUADA E EFETIVA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELO FORNECEDOR, COM OBSERVÂNCIA, PRINCIPALMENTE, DOS POSTULADOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEUS DEVERES ANEXOS. 3. O DEVER DE INFORMAÇÃO, NESSE CONTEXTO, DEVE SER RESPEITADO PELO FORNECEDOR AO PRESTAR SEUS SERVIÇOS. NO CASO EM TELA, AFIRMOU A AUTORA SER PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E OSTEOPOROSE, SOFRENDO COM PERDA DE MASSA ÓSSEA, FRATURAS E DOR LOMBAR INTENSA. POR ESSE MOTIVO, FOI-LHE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO ROMOSOZUMABE, FORMADOR ÓSSEO INDICADO PARA TRATAMENTO DE PACIENTES COM OSTEOPOROSE GRAVE COM FRATURA, SEM RESPOSTA AOS MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA UTILIZADOS DE FORMA ADEQUADA. 3. A PRETENSÃO DA PACIENTE ENCONTRA SUPORTE NOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E BOA-FÉ OBJETIVA. E ASSIM O É PORQUE O PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, PREVISTO NO ART. 1º, INCISO, III, DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA, ALÉM DE TRAZER O SER HUMANO PARA O CENTRO DAS RELAÇÕES JURÍDICAS, IRRADIA SEUS EFEITOS PARA TODO ORDENAMENTO JURÍDICO, INCLUSIVE PARA QUE SE INTERPRETEM AS DIFERENTES RELAÇÕES CONTRATUAIS, SENDO QUE AO PONDERAREM-SE OS DIREITOS EXISTENCIAIS DA AUTORA E OS PATRIMONIAIS DA RÉ, A PROTEÇÃO DOS PRIMEIROS DEVE PREVALECER. 4. NÃO SE PODE NEGAR AO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE O DIREITO DE REALIZAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DE SUA SAÚDE DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL, SOB PENA DE VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL QUE DEVEM NORTEAR AS RELAÇÕES CONTRATUAIS. 5. NESTE CASO SÃO FATOS INCONTROVERSOS A RECUSA DA RÉ EM FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE E A NECESSIDADE DIANTE DO QUADRO CLÍNICO APONTADO. 6. NÃO SE OLVIDE QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ATÉM-SE A ESTIPULAR PATAMAR MÍNIMO DE COBERTURA, NÃO CABENDO À SEGURADORA RÉ IMPOR AOS USUÁRIOS DOS SERVIÇOS CONTRATADOS LIMITAÇÕES DOS SERVIÇOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE, NÃO SE HAVENDO SEQUER DE FALAR EM DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO E CONTRATUAL. PRECEDENTES. 7. A INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL EM ANÁLISE, FEITA EM CONSONÂNCIA COM OS DISPOSITIVOS LEGAIS APLICÁVEIS, ENCONTRA RESPALDO NA OBSERVÂNCIA DA FINALIDADE DA AVENÇA DE PLANO OU SEGURO SAÚDE, ASSENTADA NO BINÔMIO DO EFETIVO ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES CLÍNICAS DA PACIENTE E PRESERVAÇÃO DE SUA SAÚDE E VIDA COM A GESTÃO EQUILIBRADA DOS CUSTOS INCORRIDOS, E NO RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DE BOA-FÉ OBJETIVA E PROBIDADE NA FORMAÇÃO E EXECUÇÃO DOS CONTRATOS, DENTRO DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA REFLETIDA AO CONSUMIDOR AO CELEBRAR O AJUSTE. 8. NADA OBSTANTE, FOI RECENTEMENTE SANCIONADA PELA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA A LEI N.º 14.454/22, QUE ESTABELECE CRITÉRIOS PARA PERMITIR A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). 9. ASSIM SENDO, DE LEGE LATA HÁ PERMISSIVO LEGAL PARA QUE SE EXCEPCIONE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SEMPRE QUE COMPROVADA CIENTIFICAMENTE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO, TAL COMO CORRENTE NA HIPÓTESE SUB EXAMINE, ANTE AO JÁ ARTICULADO ACERCA DO BENEFÍCIO DO MEDICAMENTO INDICADO PARA A SAÚDE DA PACIENTE E AO TEOR DO LAUDO MÉDICO APORTADO, QUE INFORMA QUE O USO DO MEDICAMENTO ENCONTRA RESPALDO NA LITERATURA MÉDICA DO ORGANISMO INTERNACIONAL AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. 10. ALÉM DISSO, A OPERADORA NÃO PRODUZIU QUALQUER PROVA DESTINADA A DEMONSTRAR A INEFICÁCIA DO FÁRMACO, QUE POSSUI REGISTRO NA ANVISA, NEM INDICOU ALTERNATIVA TERAPÊUTICA COMPROVADAMENTE EFICAZ PARA O QUADRO DA PACIENTE. 11. CABE RESSALTAR, AINDA, QUE AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS CONSTITUEM NORMAS TÉCNICAS CUJA NATUREZA É DE MERO ELEMENTO DE ORGANIZAÇÃO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA, E NÃO PARÂMETROS INFLEXÍVEIS QUE AUTORIZAM A RECUSA DE COBERTURA, QUANDO A HIPÓTESE NÃO SE ENQUADRAR EXATAMENTE NA PREVISÃO DA DUT. PRECEDENTE DO STJ. 12. EM SUMA, ASSISTE À PACIENTE ASSOCIADA O DIREITO POTESTATIVO (E SUBJETIVO) À COBERTURA DOS TRATAMENTOS QUANDO PRESENTE MANIFESTAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA QUE LHE ASSISTE, EXPRESSANDO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDICADO, O QUE NÃO PODE SER AFASTADO EM RAZÃO DE O FÁRMACO SOLICITADO NÃO ESTAR DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS, ATÉ MESMO PORQUE A AGÊNCIA REGULADORA INSTITUIU ESSA LISTA DE MEDICAMENTOS POR FORÇA DE UMA NORMA EDITADA POR ELA MESMA, MAS NENHUMA NORMA DE UM ÓRGÃO DE CARÁTER ADMINISTRATIVO PODE LIMITAR OU AMPLIAR O ALCANCE DE UMA LEI. PRECEDENTES DO TJRJ. 13. ACERCA DO DANO MORAL, É NECESSÁRIO DESTACAR QUE, NO RECENTÍSSIMO JULGAMENTO DO TEMA 1.365 (ACÓRDÃO PUBLICADO EM 20/03/2026), O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA FIRMOU A SEGUINTE TESE DE JULGAMENTO: "A SIMPLES RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA), SENDO IMPRESCINDÍVEL A PRESENÇA DE OUTROS ELEMENTOS QUE PERMITAM CONSTATAR A ALTERAÇÃO ANÍMICA DA VÍTIMA EM GRAU SUFICIENTE PARA ULTRAPASSAR O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR". PORTANTO, NÃO SE HÁ DE FALAR EM DANO MORAL PRESUMIDO. 14. NO CASO DOS AUTOS, EMBORA A RECUSA TENHA SIDO ILÍCITA, NÃO HÁ NO LAUDO MÉDICO INDICAÇÃO DE URGÊNCIA NO INÍCIO DO TRATAMENTO, E A PRÓPRIA DEMANDANTE NARROU QUE CONSEGUIU ADQUIRIR O MEDICAMENTO POR MEIOS PRÓPRIOS E COM AUXÍLIO DE TERCEIROS, GARANTINDO A CONTINUIDADE DA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO. 15. NÃO HOUVE PROVA DE INTERRUPÇÃO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA OU DE AGRAVAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE QUE CARACTERIZASSE LESÃO EXTRAORDINÁRIA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. ASSIM, A SITUAÇÃO RESOLVE-SE NO ÂMBITO PATRIMONIAL, COM O RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO PELA DEMANDANTE COM A AQUISIÇÃO DO FÁRMACO, JÁ DETERMINADO NA SENTENÇA. PORTANTO, IMPÕE-SE A REFORMA DO JULGADO NO QUE TOCA AO DANO MORAL. PRECEDENTE DO TJRJ. 16. MANTÉM-SE, CONTUDO, A DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS CONFORME A SENTENÇA, TENDO EM VISTA QUE A AUTORA SE SAGROU VENCEDORA NA MAIORIA DOS PEDIDOS FORMULADOS (DOIS DE TRÊS), ADOTANDO-SE O CRITÉRIO ESTABELECIDO PELA CORTE NACIONAL. 17. POR FIM, O ART. 85, §11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, DISPÕE QUE O TRIBUNAL, AO JULGAR O RECURSO INTERPOSTO, MAJORARÁ OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE. CONTUDO, DIANTE DO PARCIAL PROVIMENTO DO APELO, INCABÍVEL A MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. 18. PRELIMINAR NÃO ACOLHIDA E RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.