TJRJ 0829170-15.2024.8.19.0203

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por consumidora em face de operadora de plano de saúde, visando à autorização e custeio de cirurgia oncológica mamária precedida de linfocintilografia, bem como à reparação pelos danos extrapatrimoniais decorrentes da demora na autorização do procedimento. 2. A autora, portadora de câncer de mama, solicitou autorização para realização de procedimento cirúrgico, tendo enfrentado resistência administrativa e ausência de resposta pela operadora, mesmo após envio de comprovantes de pagamento e contato com a ouvidoria. A autorização somente foi concedida após deferimento de tutela de urgência. 3. Sentença julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar a obrigação de cobertura do procedimento e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00. 4. Recurso da operadora sustenta ausência de negativa de cobertura, inexistência de falha na prestação do serviço e descabimento da indenização por danos morais. Subsidiariamente, pleiteia a minoração do valor fixado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a demora superior ao prazo regulamentar para autorização do procedimento equivale à recusa indevida de cobertura; (ii) verificar se há dano moral indenizável no caso concreto; e (iii) analisar se o valor fixado a título de indenização comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do CDC, inclusive a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. 7. A documentação comprova que a autora buscou reiteradamente a autorização do procedimento prescrito, tendo a operadora excedido o prazo máximo de 21 dias úteis previsto na Resolução Normativa ANS 566/2022 para procedimentos de alta complexidade, sem apresentar justificativa plausível ou informar pendências à consumidora. 8. A demora injustificada, em contexto de urgência e gravidade do quadro clínico, equipara-se à recusa indevida de cobertura, violando o dever de boa-fé objetiva e frustrando as legítimas expectativas do consumidor. 9. A conduta da operadora agravou o sofrimento psíquico da autora, portadora de doença grave, configurando dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência consolidada. Súmula 339 do TJRJ. 10. O valor fixado a título de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução. Súmula 343 do TJRJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico oncológico, em prazo superior ao regulamentar, equivale à recusa indevida de cobertura. 2. A recusa ou demora injustificada em autorizar procedimento essencial ao tratamento de doença grave configura dano moral indenizável. 3. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é adequado às circunstâncias do caso concreto."