TJRJ 0804747-86.2024.8.19.0042

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MÉTODO HOLEP. REVELIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA RÉ. PRELIMINAR DE NULIDADE AFASTADA. RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS NA FORMA SIMPLES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. TRATA-SE DE APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIO. A RÉ FOI CONDENADA AO RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS (R$16.500,00), COM INCIDÊNCIA DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 4.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ QUATRO QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A DECRETAÇÃO DA REVELIA SEM DECISÃO INTERLOCUTÓRIA PRÉVIA CONFIGURA CERCEAMENTO DE DEFESA; (II) ESTABELECER SE É CABÍVEL O RESSARCIMENTO EM DOBRO DOS VALORES DESEMBOLSADOS PELO AUTOR; (III) DETERMINAR SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO MÉTODO HOLEP GERA DEVER DE RESSARCIMENTO MATERIAL; E (IV) VERIFICAR SE A RECUSA DE COBERTURA ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E SE O QUANTUM ARBITRADO OBSERVA OS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O AUTOR COMPROVOU SER SEGURADO DA RÉ DESDE 1997 E HAVER SIDO DIAGNOSTICADO COM AUMENTO SIGNIFICATIVO DA PRÓSTATA, COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PELO MÉTODO HOLEP, CONSIDERADO MENOS INVASIVO E MAIS ADEQUADO AO QUADRO CLÍNICO APRESENTADO. HOUVE RECUSA DA RÉ NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. O AUTOR ARCOU, COM RECURSOS PRÓPRIOS, COM O VALOR DE R$ 16.500,00 REFERENTE À AQUISIÇÃO DA FIBRA LASER DE HOLMIUM NECESSÁRIA À CIRURGIA. 4. A PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA É RECHAÇADA. A DECRETAÇÃO DA REVELIA PODE OCORRER DIRETAMENTE NA SENTENÇA, SEM PRÉVIA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA, DESDE QUE A PARTE HAJA SIDO REGULARMENTE CITADA E A DEMANDA VERSE SOBRE DIREITOS DISPONÍVEIS. 5. QUANTO AO MÉRITO, O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE SUBMETE-SE ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, POIS O BENEFICIÁRIO FIGURA COMO DESTINATÁRIO FINAL DO SERVIÇO E A OPERADORA ATUA COMO FORNECEDORA DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 6. AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM CONTRATOS DE ADESÃO DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, ESPECIALMENTE NAS RELAÇÕES DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR. 7. O AUTOR APRESENTOU DOCUMENTOS QUE ATESTAM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, O DESEMBOLSO DO VALOR CORRESPONDENTE E A RÉ NÃO AUTORIZOU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO. 8. A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NA AUTORIZAÇÃO DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO NEGA A PRESTAÇÃO DO PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E É CLARA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. 9. PARCIAL RAZÃO ASSISTE AO RECORRENTE NO QUE TRATA DO AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO, EM DOBRO, DOS DESEMBOLSOS EFETUADOS PELO AUTOR, POIS NÃO HOUVE PEDIDO DESSA NATUREZA NA INICIAL. TAL DETERMINAÇÃO DEVE SER DECOTADA DA SENTENÇA. 10. O DANO MATERIAL RESTA COMPROVADO PELA NOTA FISCAL APRESENTADA, LEGITIMANDO O REEMBOLSO INTEGRAL DA QUANTIA DE R$ 16.500,00 DESEMBOLSADA PELO AUTOR NA FORMA SIMPLES. 11. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E CONFIGURA DANO MORAL IN RE IPSA, DIANTE DA ANGÚSTIA E INSEGURANÇA CAUSADAS AO CONSUMIDOR EM MOMENTO DE VULNERABILIDADE. 12. A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADA EM R$ 4.000,00 OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE, NÃO SE MOSTRANDO EXCESSIVA NEM IRRISÓRIA. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: A DECRETAÇÃO DA REVELIA INDEPENDE DE PRÉVIA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUANDO REGULARMENTE CONFIGURADA A AUSÊNCIA DE CONTESTAÇÃO PELA PARTE RÉ, MESMO REGULARMENTE CITADA;A RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS SUPORTADAS PELO CONSUMIDOR EM RAZÃO DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DEVE OCORRER DE FORMA SIMPLES E NÃO EM DOBRO;A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, QUANDO RELACIONADA A DOENÇA COBERTA CONTRATUALMENTE, CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE;A COMPROVAÇÃO DA RECUSA DE COBERTURA PODE DECORRER DO CONJUNTO PROBATÓRIO, INDEPENDENTEMENTE DA APRESENTAÇÃO DE NEGATIVA FORMAL ESCRITA PELA OPERADORA;A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL À SAÚDE DO CONSUMIDOR ENSEJA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA;O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS SOMENTE DEVE SER ALTERADO QUANDO MANIFESTAMENTE DESPROPORCIONAL OU IRRAZOÁVEL. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 2º, 3º, §2º, 6º, VI, 14, CAPUT E §1º, 47 E 51, IV E §1º, II; CC, ARTS. 186, 389, PARÁGRAFO ÚNICO, E 406, §1º; CPC, ARTS. 344, 487, I, E 85, §§1º E 2º. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 469 ("APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE"); TJRJ, SÚMULA 209 ("ENSEJA DANO MORAL A INDEVIDA RECUSA DE INTERNAÇÃO OU SERVIÇOS HOSPITALARES, INCLUSIVE HOME CARE, POR PARTE DO SEGURO SAÚDE SOMENTE OBTIDOS MEDIANTE DECISÃO JUDICIAL"); TJRJ, SÚMULA 343 ("A VERBA INDENIZATÓRIA DO DANO MORAL SOMENTE SERÁ MODIFICADA SE NÃO ATENDIDOS PELA SENTENÇA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO").