TJRJ 0818613-97.2023.8.19.0204

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONTRA R. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, PARA CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA QUE DETERMINOU QUE A RÉ CUSTEASSE OS PROCEDIMENTOS DE BRAQUIOPLASTIA, MAMOPLASTIA COM PRÓTESE, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ASSIMETRIA MAMÁRIA, CRUROPLASTIA E GLUTEOPLASTIA COM PRÓTESE, BEM COMO CONDENOU A RÉ AO PAGAMENTO DE VERBA COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) OBRIGATORIEDADE DA OPERADORA RÉ EM AUTORIZAR OS PROCEDIMENTOS EM COMENTO; (II) OCORRÊNCIA DE DANO MORAL E, CASO POSITIVO, SUA QUANTIFICAÇÃO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A NEGATIVA DA CIRURGIA SE FUNDAMENTA NO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, NA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA SUA REALIZAÇÃO E INEXISTIR CARÁTER FUNCIONAL A SER RESTITUÍDO COM O PROCEDIMENTO SOLICITADO. 3.2. INCIDÊNCIA DO TEMA 1.069 DO STJ, EM QUE SE FIXOU A SEGUINTE TESE: "I - É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. II - HAVENDO DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER EMINENTEMENTE ESTÉTICO DA CIRURGIA PLÁSTICA INDICADA AO PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE SE UTILIZAR DO PROCEDIMENTO DA JUNTA MÉDICA, FORMADA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO ASSISTENCIAL, DESDE QUE ARQUE COM OS HONORÁRIOS DOS RESPECTIVOS PROFISSIONAIS E SEM PREJUÍZO DO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO PELO BENEFICIÁRIO, EM CASO DE PARECER DESFAVORÁVEL À INDICAÇÃO CLÍNICA DO MÉDICO ASSISTENTE, AO QUAL NÃO SE VINCULA O JULGADOR." 3.3. ANTES DA DEFINIÇÃO DO TEMA, JÁ HAVIA NO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PARA PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. 3.4. O TEMA, ASSIM, REAFIRMOU A JURISPRUDÊNCIA. AINDA NOS TERMOS DESSE PRECEDENTE, CASO HAJA DÚVIDA RAZOÁVEL E JUSTIFICADA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO -- SE ESTÉTICA OU REPARADORA -- CABE À OPERADORA SOLICITAR A CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA PARA EMISSÃO DE PARECER TÉCNICO. NO CASO DOS AUTOS, A RÉ NÃO NOTICIA TAL PROVIDÊNCIA. 3.5. CONSIDERANDO A MANUTENÇÃO DA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO, MESMO APÓS A TESE VINCULANTE FIXADA NO TEMA 1.069, RESTA CONFIGURADO O DANO MORAL, EIS QUE AFASTARIA A RAZOÁVEL DÚVIDA JURÍDICA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL SOBRE A OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. INCIDÊNCIA DO VERBETE DA SÚMULA Nº 339 DESTA E. CORTE. 3.6. VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) ADEQUADA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, SEM OLVIDAR A NATUREZA PUNITIVO-PEDAGÓGICA DA CONDENAÇÃO. 3.8. SENTENÇA MANTIDA EM SUA INTEGRALIDADE. IV. DISPOSITIVO E TESES 4. RECURSO NÃO PROVIDO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, I, 14 E 47. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TEMA 1.069 DO STJ; SÚMULAS 211, 258, 340 E 343 DO TJRJ.