TJRJ 0917493-20.2024.8.19.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. RECURSO PROVIDO. A AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, COMPREENDENDO PSICOLOGIA COM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ABA, FONOAUDIOLOGIA NA ESPECIALIDADE PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FISIOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA E TERAPIA ALIMENTAR. CONJUNTO PROBATÓRIO DEMONSTRA QUE A REDE CREDENCIADA INDICADA PELA OPERADORA NÃO SE MOSTROU EFETIVAMENTE APTA A PRESTAR O TRATAMENTO PRESCRITO DE FORMA INTEGRAL, CONTÍNUA E EM TEMPO OPORTUNO. A MERA APRESENTAÇÃO DE LISTAGEM GENÉRICA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS NÃO COMPROVA A EFETIVA DISPONIBILIDADE DE AGENDA, A EXISTÊNCIA DE TODAS AS ESPECIALIDADES PRESCRITAS, A ABSORÇÃO DA CARGA HORÁRIA NECESSÁRIA NEM A PROXIMIDADE RAZOÁVEL DA RESIDÊNCIA DO MENOR. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA DE COMPROVAR FATO IMPEDITIVO DO DIREITO ALEGADO, CONSISTENTE NA EXISTÊNCIA DE CLÍNICA OU PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS A EXECUTAR OS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELA MÉDICA ASSISTENTE, COM DISPONIBILIDADE COMPATÍVEL E EM LOCAL ADEQUADO. ESSA PROVA NÃO FOI PRODUZIDA DE FORMA SATISFATÓRIA. A DECLARAÇÃO DA CLÍNICA INDICADA EVIDENCIA QUE O ATENDIMENTO ENTÃO OFERTADO ERA INFERIOR AO NECESSÁRIO, COM NÚMERO DE SESSÕES INSUFICIENTE E EM DESACORDO COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA. A INDICAÇÃO POSTERIOR DE OUTRA CLÍNICA NÃO AFASTA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO, PORQUE NÃO HOUVE COMPROVAÇÃO ROBUSTA DE QUE O ESTABELECIMENTO OFERECIA, DE MODO EFETIVO, A GRADE TERAPÊUTICA PRESCRITA EM LOCAL COMPATÍVEL COM AS NECESSIDADES DA CRIANÇA. A PROXIMIDADE DO LOCAL DE ATENDIMENTO INTEGRA A ADEQUAÇÃO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUANDO SE TRATA DE CRIANÇA COM TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, EM RAZÃO DAS DIFICULDADES DECORRENTES DE DESLOCAMENTOS EXTENSOS. A RN Nº 539/2022 DA ANS, AO ACRESCER O § 4º AO ART. 6º DA RN Nº 465/2021, IMPÕE ÀS OPERADORAS O DEVER DE OFERECER, AOS BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. O INÍCIO POSTERIOR DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM OUTRA CLÍNICA, APÓS A CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL, CONFIRMA QUE A REDE ANTES INDICADA NÃO ASSEGURAVA ATENDIMENTO INTEGRAL E ADEQUADO. A NÃO DISPONIBILIZAÇÃO EFETIVA E ADEQUADA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL CARACTERIZA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E VIOLA OS ARTS. 6º, I, 14 E 51, IV, DO CDC, O ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, A LEI Nº 12.764/2012 E A PROTEÇÃO CONFERIDA À PESSOA COM DEFICIÊNCIA. A OPERADORA DEVE AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO PRESCRITO, PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE DISPONIBILIZE CLÍNICA OU PROFISSIONAIS EFETIVAMENTE APTOS, PRÓXIMOS À RESIDÊNCIA DO MENOR E COM CAPACIDADE PARA ATENDIMENTO INTEGRAL CONFORME A PRESCRIÇÃO MÉDICA. NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA, É DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAMENTE REALIZADAS FORA DA REDE, DIANTE DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL E DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO E. STJ. A RECUSA INDEVIDA OU A NÃO DISPONIBILIZAÇÃO INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL GERA DANO MORAL IN RE IPSA. NO CASO, A FRUSTRAÇÃO DO ACESSO A TRATAMENTO URGENTE E INDISPENSÁVEL AO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA SUPERA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E CONFIGURA LESÃO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. O VALOR DE R$ 10.000,00 MOSTRA-SE ADEQUADO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PEDAGÓGICA DA INDENIZAÇÃO, OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.